Hvad er eksokrin pancreasinsufficiens (EPI)?

Eksokrin bugspytkirtelinsufficiens (EPI) er en tilstand af formindsket produktion af bugspytkirtelenzymer. Især lipase, der splittes fedtstoffer, men også amylase og protease, der nedbryder kulhydrater og proteiner. Dette fører til utilstrækkelig spaltning af næringsstoffer i kost og underernæring. EPI er en almindelig årsag til malabsorption. Dette fører til symptomer som mavebesvær, oppustethed,flatulens, diarré, vægttab og steatorrhea.^1,2

EPI er en almindelig og potentielt livstruende tilstand. Dette fordi reduktion i fordøjelsesenzymer fører til underernæring.¹ Der er mange underliggende årsager til tilstanden, der ikke bare er begrænset til reduktion i enzymproduktion.

Der er tre hovedårsager til mangel på bugspytkirtelenzym:³

• Nedsat produktion af enzymer på grund af skade på bugspytkirtlen
• Reduceret stimulation af enzymproduktion
• Utilstrækkelig levering af enzymer til tolvfingertarme af ductal obstruktion

Når bugspytkirtlen ikke producerer nok enzymer til at fordøje maden, dette fører til EPI, hvilket igen fører til malabsorption og underernæring.^3,4

Patienter med EPI har ofte mavesmerter, diarré og uønsket vægttab.^3,4 Fejlernæring kan føre til vitaminmangel. Især fedtopløselige vitaminer som D-vitamin.^3,4

EPI øger risikoen for underernæring, hvilket kan påvirke resultatet af den underliggende sygdom, hvilket igen påvirker dødelighed, sygelighed og livskvalitet.⁵

Fordøjelsesbesvær kan føre til utilstrækkelig absorption af næringsstoffer og vitaminer.³

Udiagnosticeret eller utilstrækkelig behandling af epidemien fører til:^3,4

• Vægttab, underernæring og mangel på fedtopløselige vitaminer (A, D, E og K)^3,4
• Øget risiko for osteoporose^3,4
• Øget risiko for hjerte-kar-begivenhed⁴

Hos patienter med kronisk pancreatitis, øget hjerte-kar-risiko kan skyldes reducerede niveauer af HDL kolesterol, som beskytter mod hjerte-kar-sygdomme.^1,4

Fakta
Bugspytkirtel's eksokrine funktion har enstående reservekapacitet. Derfor vil de kliniske symptomer på enzymmangel ikke forekomme, før funktionen er nede på 10% af en sund bugspytkirtel.³

Patienter med mavesmerter, der stiger ved indtagelse af fede fødevarer, diarré, ernæringsmæssige svigt og uønsket vægttab, bør undersøges for mulig EPI.¹

Der er flere tests til rådighed for EPI, med varierende pris og kvalitet.¹

Selvom invasive tests har højere følsomhed, er de mindre egnede på grund af høje omkostninger, og fordi de er mere invasive end ikke invasive tests.¹

Invasive tests, der er tilgængelige i Danmark, er endoskopisk sekretionstest, C13-blandet triglycerid-vejrtrækningstest (TGBT) og sekretion-MRI. Måling af fedt i afføring over tre dage udføres i dag i meget sjældent.²

Ikke-invasive tests er derfor mere tilgængelige og bruges for det meste i klinikkern.

Fækal elastase test for pancreasfunktion (Elastase-1 test)
Dette måler niveauet af Elastase-1 enzymer i afføringen.^3,4

Det kræver kun, at patienten har en simpel afføringsprøve. Elastase-1 test er derfor den mest anvendte test i klinikken^.3

Fækal elastase-1 (FE-1) testen er overkommelig, let for patienten, let tilgængelig og er derfor den foretrukne test i klinikken. Der er bred enighed i det akademiske samfund om, at lave Elastase-1 værdier er foreneligt med eksokrin pancreasinsufficiens (EPI).⁵

Måling af fedt i fæces
Kræver afhentning af alt fæces i tre dage. Dette er en nøjagtig metode til at diagnosticere EPI.¹

Testen var tidligere den gyldne standard for diagnosticering af EPI, men brugen i dag er begrænset til undersøgelser. Den er svær at udføre både for patienterne og for laboratoriet. Testen kan heller ikke skelne mellem, om årsagen til EPI er direkte relateret til skader i bugspytkirtlen, eller uden for bugspytkirtlen, og har derfor meget lidt plads i undersøgelsen i dag.¹

¹³C pusteprøve til EPI
Denne metode måler metabolismen af radioaktive (13C) fra pancreas-enzymer.⁶

Testen er let at implementere og er meget sikker og reproducerbar.⁶

Radioaktivt (¹³C blandet triglyceid, MTG) indgives oralt sammen med et testmåltid.⁶

• En del af substraterne metaboliseres af pancreasenzymer
• Yderligere metabolisme af disse produkter giver ¹³CO₂ frigivet ved udånding

Mængden af ¹³CO₂ i udåndet luft kan måles ved spektrometri eller infrarød analyse og er relateret til bugspytkirtelfunktionen. Følsomheden af udåndingsprøven til diagnosticering af malabsorption er højere end 90% .⁶

Fakta
Hos patienter med kronisk betændelse i bugspytkirtlen har følsomheden af Elastase-1-testen vist sig at være op til 63% for mild til moderat EPI og fra 77-100% for moderat til svær EPI.

Kilde: Smith RC, et al. 2015¹

Enzyme supplement terapi (Pancreatin) er den første linje i behandlingen for EPI.¹ Målet med behandlingen er at levere nok enzymer i duodenum samtidig med, at maden passerer. Dette fører til en god absorption af næringsstoffer i maden og forbedre ernæringsstatus.¹

• Supplerende behandling til Pankreatin:^2,3
• Livsstilsændringer (for eksempel små hyppigekostvaner, undgå fødevarer, der er stærkt fordøjelige, begrænse alkoholindtag, slutningen af øen)
• Vitamin tilskud(særligt fedtopløselige som A, D, E og K)

Fakta
Enzymmangel får den mad, du spiser, til ikke at være tilstrækkeligt fordøjet. Derfor er målet med behandlingen at levere nok enzymer i duodenum på samme tid som maden passerer. Dette sikrer en god absorption af næringsstoffer i maden og forbedrer ernæringsstatus.¹

Hvordan virker pancreatin arbejde?⁴

Pancreatin dosering
Den korrekte pancreatin dosis er afgørende for en effektiv behandling.¹
Diagnostik og behandling af kronisk pankreatitis, Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi, Revidert 15.11.2019

Behandling med pancreas enzymer
Indiceret hos patienter med kronisk betændelse i bugspytkirtlen og exocrin bugspytkirtel utilstrækkelighed.
Den sædvanlige dosis er 50.000-75.000 IE lipase til store måltider og 25.000-40.000 IE til mindre måltider. Doseringen bør tilpasses individuelt til patientens kostvaner. Højere doser kan være påkrævet i nogle tilfælde. En frisk bugspytkirtel udskiller omkring 200.000 lipase enheder til et større måltid.⁷
Protonpumpehæmmere kan forsøges ved manglende eller suboptimal effekt af pankreasenzymer.⁷

Individualisering af pankreatindose
Selv hvis patienterne får den samme startdosis, er det vigtigt at følge op med patienterne og regulere dosis i forhold til den respons, de får på behandlingen.¹
Forsigtighed eller nedjustering bør overvejes i tilfælde af enbdominal symptomer (som normalt ikke opleves af patienten) eller ændringer i mavesymptomer. ⁸ Dette er for at udelukke muligheden for kolonskader - især hvis patienten tager mere end 10.000 enheder lipase/kg/dag.⁹ Dette ses generelt kun hos børn med cystisk fibrose, som får høje doser i forhold til deres vægt.⁶
Det er vigtigt, at patienten forstår, hvorfor han får enzymer. Hvordan en sund bugspytkirtel producerer enzymer, og hvordan Pancreatin erstatter dem.^4.5 Dette vil få patienten til at se vigtigheden af at tage pancreatin sammen med måltider for at forbedre ernæringen.^4,5

Hvorfor pankreatin behandling?
En frisk bugspytkirtel udskiller omkring 720.000 lipase enheder som reaktion på et måltid på 300-600 kcal. Samtidig kan bugspytkirtlen reducere denne kapacitet til 90% uden at forårsage malabsorption.² Pancreatin vil derfor supplere exokrine sekretion af bugspytkirtlen for at gøre det som en frisk bugspytkirtel. Dette skyldes, at pancreatin indeholder alle enzymer (lipase, amylase og protease), at en person med EPI har for lidt af.¹
Dosering af bugspytkirtel hos spædbørn og børn: Produktresumé for Creon 10.000, hårde enterokapsler, punkt 4.2,  6. januar 2022

Dosering i cystisk fibrose

Barn:
I den pædiatriske aldersgruppe anbefales det at starte med en dosis på 1000 Ph.Eur lipase enheder pr. kg legemsvægt pr. måltid hos børn under fire år og med 500 Ph.Eur. lipaseenheder pr. kg kropsvægt pr. måltid hos børn på fire år og derover.

Det kan derfor være nødvendigt at bestemme den dosis, der er nødvendig i denne population, med doseringsformer indeholder færre lipaseenheder (f.eks. 10.000 eller 5.000 Ph.Eur. lipaseenheder).⁹

Eksokrin pankreasinsufficiens (EPI) opstår ikke af sig selv, men er en konsekvens af skaderne af forskellige underliggende årsager.¹ For eksempel medicinske årsager eller efter operationen.¹

Eksokrin pankreasinsufficiens (EPI)
EPI er en tilstand med reduceret mængde bugspytkirtelenzymer og nedsat aktivitet i bugspytkirtlen. Dette fører til utilstrækkelig absorption af kosten.² Der er tre hovedårsager til nedsat og utilstrækkelige mængder enzymer i bugspytkirtlen.^1,2

• Reduceret kapacitet i bugspytkirtlen på grund af skader på bugspytkirtelvævet.
• Reduceret stimulering af enzymproduktionen på grund af forstyrrelser i hormonel feedback.
• Begrænset sekretion af enzymer i duodenum på grund af obstruktion i bugspytkirtlen ductus.

Figure 1: Pathology of pancreatic exocrine insufficiency⁴

Eksokrin pankreasinsufficiens er en konsekvens af forskellige bugspytkirtelskader samt betingelser uden for bugspytkirtlen.¹

Bugspytkirtelsygdomme, der fører til EPI omfatter akut pancreatitis, kronisk betændelse i bugspytkirtlen, cystisk fibrose, kræft i bugspytkirtlen og kirurgi i bugspytkirtlen. De mest almindelige tilstande uden for bugspytkirtlen, der fører til EPI er: cøliaki, inflammatorisk tarmsygdom (IBD) og gastrisk kirurgi.¹

Prævalens af EPI i kliniske diagnoser
Forekomsten af EPI i befolkningen er ukendt. Normalt kommer EPI som følge af sygdom, der påvirker funktionen af bugspytkirtlen direkte eller indirekte. Prævalensen er høj hos patienter med kronisk betændelse i bugspytkirtlen, cystisk fibrose, kræft i bugspytkirtlen og efter pancreas kirurgi. Eksokrin pankreasinsuffisiens kan også komme som følge af sjældne genetiske sygdomme som Shwachman-Diamond syndrom.¹

(Figur 1) Forekomsten af EPI stiger med alderen.^2,3

Symptomer og sværhedsgraden af EPI varierer en masse fra patient til patient. De typiske symptomer på EPI omfatter steatoré, diarré, oppustethed, mavesmerter, flatulens, og uønsket vægttab.⁴

Disse er ofte ens for andre gastrointestinale sygdomme (figur 2), derfor kan det være svært at foretage den korrekte diagnose.³

Tabel 2: Symptomer på EPI og andre gastrointestinale sygdomme.³

Bugspytkirtelen har en stor reservekapacitet, samt det faktum, at kroppen har kompensations-mekanismer, der til en vis grad kan erstatte tabet af bugspytkirtel-enzymer.⁴ Derfor vil symptomerne på EPI ofte ikke forekomme, før lipaseniveauet er nede på 5-10% af den normale produktion.⁴

EPI, hvis ubehandlet, kan forårsage alvorlige mangler i fedtopløselige vitaminer, proteiner og sporstoffer såsom magnesium og zink. EPI øger også risikoen for osteoporose, lavenergibrud, sarcopenia og hjerte-kar-sygdomme. Alt dette fører til, at EPI ofte resulterer i en reduceret livskvalitet.⁵

Diagnose af EPI
Der findes flere metoder til diagnosticering af EPI.

Forenklet kan disse kategoriseres direkte og indirekte test.² Indirekte test vurderer konsekvenserne af EPI ved at måle mængden af enzymer fra bugspytkirtlen. Disse er billigere og lettere sammenlignet med direkte funktionstest i bugspytkirtlen.² De tests, der direkte evaluerer pancreasfunktion har bedre følsomhed. Fordi de direkte tests er tidskrævende, invasive for patienten og dyre, bruges de mindre i klinikken end indirekte tests.²

Behandling af EPI

Det primære mål med behandlingen af EPI er at normalisere ernæring, behandle EPI-relaterede symptomer, forebygge fejlernæringsrelateret sygdom og bremse sygdomsforløbet. Enzym-erstatning (pancreatin) sammen med kosten og livsstilsrådgivning er førstelinjebehandling.⁴ Da sværhedsgraden og symptomerne varierer fra patient til patient, bør pancreatin dosis også tilpasses individuelt. Dette bør justeres baseret på symptomlindring og ernæringsstatus. Figur 2 præsenterer en algoritme til behandling af EPI under forskellige kliniske forhold.⁵

Andre faktorer såsom rygestop, alkoholforbrug, kost, korrekt pancreatindose og compliance påvirker også resultatet af behandlingen. Systematisk opfølgning af behandlinger er derfor vigtig for at vurdere effekten og justere behandlingen.⁶

Figur 2: Algoritme til behandling af EPI ved forskellige sygdomme

Algoritme tilpasset fra Dominguez-Muñoz JE. Current Gastroenterology. 2018;34(5):349-354.

Eksokrin pancreasinsufficiens er almindelig hos patienter efter alvorlige tilfælde af akut pancreatitis. ¹ Ca. 6,2% af patienter med akut pancreatitis udvikler svær EPI,² og ca. 29% udvikler mild til moderat EPI. ²

Graden af EPI kan variere afhængigt af sygdomsforløbet. Det er derfor vigtigt at nøje overvåge patienten efter et tilfælde af akut pancreatitis.²

Akut pancreatitis er en fælles inflammatorisk tilstand, der udløses af ureguleret aktivering af trypsin i de acinære celler i bugspytkirtlen. ³ Den mest almindelige underliggende årsag er galdesten, eller højt alkoholforbrug.^3,4

Der kan være tilfælde, hvor man ikke kan finde en årsag, og i andre tilfælde kan der være flere faktorer, der kommer i spil.⁴

Eksokrin pancreasinsufficiens er almindelig hos patienter efter alvorlige tilfælde af akut pancreatitis ^1,4 . Ca. 6,2% af patienter med akut pancreatitis udvikler svær EPI og ca 29% udvikler mild til moderat EPI.² Patienter med tidligere alkoholmisbrug, og tidligere episoder af nekrotiserende akut pancreatitis har en øget risiko for EPI. ⁵ Sværhedsgraden af EPI er relateret til graden af nekrose i bugspytkirtlen.¹

Hos patienter med mild, øde akut pancreatitis, som regel, funktionen af eksokrin bugspytkirtlen er nedsat kun i første fase efter sagen. I de fleste af disse vil funktionen blive normaliseret. ⁶ Symptomer på EPI efter akut betændelse er mavesmerter, abdominal udspiling, diarré og statorhea.²

Hvordan akut pancreatitis fører til EPI
Selv om de nøjagtige virkningsmekanismer for udvikling af EPI hos patienter med akut pancreatitis ikke er kendt, der er undersøgelser, der tyder på, at reduktion i bugspytkirtelenzymer er resultatet af reduceret frigivelse i de acinære celler, fra obstruktion i bugspytkirtlenc ductus,⁴ eller som en kombination af disse to faktorer. Et fald i frigivelsen af enzymerne amylase og lipase fra de acinære celler er ofte til stede:⁴

• På grund af fald i volumen af den aktive del af bugspytkirtlen
• Sekundær på grund af nedsat hormonel feedback fra mæglere, der stimulerer enzymproduktionen
• På grund af svækkelse i neurale stimuli. f.eks. svækkelse af neurale mæglere på grund af betændelse i bugspytkirtlen
• På grund af reduceret syntese af proenzymer, eller obstruktion i bugspytkirtlens ductus

Akut pancreatitis kan også føre til kronisk betændelse i bugspytkirtlen som er en stor risikofaktor for EPI. ⁴

Diagnose og behandling af EPI hos patienter med akut pancreatitis
Diagnose af EPI sker normalt på grundlag af patientens symptomer (normalt diarré), øget mængde fedt i afføringen eller lave niveauer af fækal elastase-1.
Behandling af EPI til patienter med akut pancreasitis består blandt andet af pancreas substitutionsbehandling (pancreatin). Her er nogle anbefalinger før behandling med pancreatin:^3,4,6

Kostvejledning bør gives til alle patienter efter akut pancreatitis. Hos patienter med fortsatte symptomer på malabsorption, bør behandling med pancreatin overvejes.³

-Under rekonvalescens efter svær akut pancreatitis, eksokrine pancreasfunktion vil vende tilbage til varierende grader. Derfor bør pancreatin anbefales i op til to år for alle patienter efter en alvorlig hændelse af akut pancreatitis, uanset symptomer. ^3,4

Langtidsopfølgning
Graden af EPI ændringer over tid efter en episode af akut pancreatitis.⁷ Pancreasfunktion er gradvist genoprettet. Mange vil genvinde bugspytkirtelfunktionen, men nogle vil have en permanent nedsat funktion, og opfølgningen skal tilpasses sværhedsgraden.⁷

EPI og kronisk betændelse i bugspytkirtlen
Kronisk pankreatititis er den mest almindelige årsag til EPI.¹

Der er forskellige grunde til, at man får kronisk betændelse i bugspytkirtlen, og betændelsen fører til permanent tab af pancreas væv og nedsat funktion.² Både den endokrine og den eksokrine del kan opleve permanent svækkelse.² Hos patienter med kronisk pancreatitis vil vævstab resultere i EPI på grund af nedsat evne til at producere pancreasenzymer.¹

Forekomsten af kronisk betændelse i bugspytkirtlen i de vestlige lande varierer fra 3,5 til 10 per 100.000 indbyggere,² og stiger med alderenen.³ Prævalensen skønnes at være mellem 120-143, pr. 100.000, og er mest udbredt blandt voksne mænd.³ Forekomsten af EPI blandt denne gruppe varierer med sværhedsgraden af kronisk betændelse i bugspytkirtlen. Anslået til 30% for mild KP og 85% ved svær.³

Årsager
Kronisk betændelse i bugspytkirtlen kan være forårsaget af miljøet, autoimmune- eller genetiske faktorer.^2.3

Miljø-/autoimmune faktorer

• Alkohol
• Rygning
• Autoimmune sygdomme– idiopatisk

Arvelige/medfødte faktorer

• Hyperparatyridiodisme
• Hyperlipidemi
• Cystisk fibrose
• Dårlig ernæring på grund af reduceret foder til protein

Alkohol er den mest almindelige miljøfaktor, der tegner sig for 70-80% af tilfældene af Kronisk pancreatitis.³ I de seneste undersøgelser har rygning vist sig at være en uafhængig risikofaktor. Ryging og alkohol tilsammen udgør en væsentlig risikofaktor.³

Hos voksne med kronisk panik er omkring 10% af tilfældene idiopatiske.³

Patofysiologi
Kronisk betændelse i bugspytkirtlen har flere patofysiologiske egenskaber såsom:⁴

• Fibrose i bugspytkirtelvæv
• Bugspytkirtelkanalenforfald
• Kalibrering af bugspytkirtel ductus eller parenchyma
• Endokrine og exocrin dysfunktion

Derudover vil ofte akutte betændelser, fedtnekrose og pancreas pseudocystitis være til stede.²

Ødelæggelse af bugspytkirtel ductus og acinære celler reducerer bugspytkirtlens evne til at producere fordøjelsesenzymerne amylase, lipase og protease.¹²

Dette resulterer i malabsorption og fejlernæring.^3.5

Når alkoholmisbrug er baggrunden for kronisk betændelse i bugspytkirtlen, symptomerne på EPI vil komme efter 10-15 års misbrug.³

Fakta
I en sundperson forårsager lipaseaktivitet i maven 10% af fedt fordøjelsen, men stiger til mere end 90% hos en person med EPI.³

Symptomer
Det mest udtalte symptom på kronisk betændelse i bugspytkirtlen og EPI er mavesmerter og malabsorption.²

Malabsorption på grund af EPI kommer sent i kurset hos KP patienter. Dette skyldes, at symptomerne på malabsorption opstår kun, når enzymer produceret i bugspytkirtlen er nede på mindre end 10% af, hvad der produceres i en sund bugspytkirtel.²

EPI forårsager malabsorption og fejlernæring ^2.7,

hvilket igen fører til steatoré. Det er fedtet, ildelugtende afføring. Steatoré, et af de mest udtalte symptomer på EPI, kommer ofte ikke for langt ind i sygdomsforløbet.^2.8

Steatoré findes hos omkring 30% af patienter med KP og fører til mangel på fedtopløselige vitaminer A, D, E og K, hvilket igen kan føre til osteoporose og andre komplikationer.²

Diabetes kan også være et sent symptom på kronisk betændelse i bugspytkirtlen, fordi skader i eksokrin funktion kan ledsages af endokrine funktion. Dette er kendt som type 3c diabetes.¹³ Dette er kendetegnet ved ødelæggelsen af celler, der udskiller insulin og celler, der udskiller glucagon.²

Komplikationer
Komplikationer fra malabsorption og fejlernæring kan have en negativ effekt på patientens livskvalitet og kan påvirke underliggende lidelser samt fremskynde sygelighed og dødelighed.^9.10

Læs mere om komplikationer af EPI.

Diagnose
EPI ankommer sent i løbet af kurset hos patienter med kronisk betændelse i bugspytkirtlen. En simpel afføringstest (elastase1) kan afsløre dette sammen med billeddiagnostik. Tidlig pancreatitis kan være en diagnostisk udfordring.²

Kronisk pancreatitis patienter med mavesmerter, diarré, ernæringsmæssige mangel og uønsket vægttab bør testes for EPI.²

Der findes flere metoder til diagnosticering af EPI (8,5 diagnose af EPI), men indirekte metoder er mest almindeligt anvendt i klinikken.

Behandling
Udskiftning behandling af pancreas enzymer (pancreatin) er standard behandling for EPI.¹⁴

Hos patienter med kronisk pancreatitis og samtidig EPI, pancreatin har vist gode virkninger på fedt absorption, afføringfrekvens, luft i maven, mavesmerter, BMI, og forbedring af livskvaliteten.¹¹

Studiedesign¹¹
En 51-ugers open-label opfølgning undersøgelse af en uges multicenter, dobbelt-blind, randomiseret, placebo-relaterede undersøgelse udført i Indien med 61 kroniske pancreatitis patienter og EPI. De patienter som modtog pancreatin 80.000 IE per måltid tre gange om dagen samt pancreatin 40.000 IE per snack (op til tre gange om dagen).

Efter 51 ugers pancreatin terapi, patienter viste betydelig forbedring i

1. Afføringsfrekvens
2. Kropsvægt og
3. BMI.

Få mere at vide om behandlingen af EPI med pancreatin, dosering af pancreatin og andre aspekter af EPI-behandling.

Eksokrin pancreasinsufficiens hos patienter med kræft i bugspytkirtlen kan forekomme på grund af obstruktion af bugspytkirtlen ductus, ødelæggelse af bugspytkirtlen på grund af tumorer, og/eller tab af væv som følge af kirurgi.¹

Derfor kan udskillelsen af enzymer i bugspytkirtlen hæmmes, og der er påvist en sammenhæng mellem ubehandlet svær EPI og reduceret overlevelsestid.² Selv om der ikke er påvist nogen EPI på diagnosetidspunktet, vil dette ske senere i sygdomsforløbet.

Den årlige forekomst af pancreaskræft i de vestlige lande anslås til 7,2 per 100.000.³ Forekomsten af EPI hos patienter, der er vist i undersøgelser, varierer fra 66 – 92%, hvor 65-75% af patienterne oplever fedtrelateret malabsorption, og 50% oplever delvis proteinrelateret malabsorption.^1.2 Symptomer på grund af EPI og malabsorption kan være en væsentlig faktor i nedsat livskvalitet hos patienter med kræft i bugspytkirtlen.³

Årsager
Patienter, der har kræft i hovedet af bugspytkirtlen har den højeste risiko for EPI, fordi dette ofte vil føre til obstruktion af galdegangen og bugspytkirtlen ductus.³ Kræft i hovedet af bugspytkirtlen er mere forbundet med nedsat bugspytkirtelfunktion i forhold til kræft i kroppen eller halen af bugspytkirtlen.² Dette gælder både den endokrine og den eksokrine funktion.¹

I tilfælde af tumorobstruktion falder eksokrin-sekretionen ikke, før mere end 60% af den samlede ductus-længde er blokeret. Jo tættere kræften er på duodenum, des større er skaden på den eksokrine funktion.¹

Patafysiologi
Blokering af ductus pancreaticus er den mest almindelige årsag til EPI i bugspytkirtelkræft, og erstatte pancreas parenkymal væv med tumorvæv forstærker problemet.^1,3 Flere andre faktorer bidrager til patofysiologien af kræft i bugspytkirtlen:³

• Tumor-afledte faktorer forårsager metaboliske abnormiteter, hvilket resulterer i øget glukoseproduktion, øget proteinforringelse i hele kroppen og øget lipolyse.
• Protein- og fedtopbevaring ophører.
• Proinflammatoriske cytokiner, der frigives i tumorens mikromiljø, fremmer yderligere lipolyse, proteolyse og insulinresistens og virker også centralt for at forårsage anoreksi.
• Sekundære mekaniske faktorer kan forekomme som tarmobstruktion, smerte, kvalme og opkastning.

Nogle patienter gennemgår palliativ kirurgi for at omgå galdegangen og maven, men dette kan resultere i, at pancreasenzymer og galde frigives i tarmen på et forsinket tidspunkt sammenlignet med chymus, hvilket yderligere forværrer symptomerne på EPI.

Produktionen af flere fordøjelsesenzymer har vist sig at være reduceret hos patienter med kræft i bugspytkirtlen, herunder:²

• Trypsin
• Lipase
• Amylase
• Elastase

Af disse er udskillelsen af elastase mest udtalt.²

Mønsteret af enzymsekretionen, som udvikles som følge af EPI, på grund af kronisk betændelse bugspytkirtlen:¹

• Betydelig reduktion i forholdet mellem lipase/trypsin
• Betydelig reduktion i forholdet mellem lipase/fosforlipase
• Tab af det typiske sekretoriske mønster

Fakta
Kræft i bugspytkirtlen har lav overlevelsesrate. Mindre end 5% af patienterne lever 5 år efter diagnosen.

Kilde: Suleiman SL, et al. 2012³

Symptomer
EPI kan være udiagnosticeret, da symptomerne kan svare til andre gastrointestinale sygdomme.⁴ EPI fører til malabsorption og underernæring.^3,5 Det mest udtalte symptom er steatoré, og kommer ofte i en sen fase af sygdomsforløbet.^2,3
Nogle patienter får ikke symptomer på steatoré, fordi:
- Patienterne reducerer fedtindtaget.
Opioider, som indtages for at lindre smerter fører til obstipation, som maskerer symptomerne på steatoré.

Komplikationer
Komplikationer som følge af fejlernæring og malabsorption vil ofte forværre patientens velbefindende på lang sigt. Hvilket kan påvirke resultatet af den underliggende sygdom og øge sygelighed og dødelighed.^6-8 Her kan du læse mere om dette under komplikationer af EPI.

Diagnose
Patienter med kræft i bugspytkirtlen, der har mavesmerter, diarré, underernæring og uønsket vægttab bør testes for EPI.^1,3 Der findes flere metoder til diagnosticering af EPI. Den mest almindeligt anvendte i klinikker er Elastase-1 test.

Behandling
Omkring 80% til 90% af patienter med kræft i bugspytkirtlen har enten stærkt nedsat pancreasfunktion eller fremskreden metastatisk sygdom. Derfor er formålet med behandlingen ofte at lindre smerter samt at forbedre symptomer, herunder gastrointestinale og kostproblemer.²

Rettidig behandling af EPI anbefales for at reducere symptomerne og forbedre fedtabsorption og vægtøgning hos patienter med kræft i bugspytkirtlen.^2,3

Hos patienter med EPI efter kræft i bugspytkirtlen, er pancreatin standardbehandling.^2,3

Kliniske undersøgelser har vist, at pancreatin er effektiv og vigtig for ernæring, hos patienter med uhelbredelig kræft i bugspytkirtlen.
Dette skyldes, at pancreatin i placebo-kontrollerede undersøgelser har vist sig at forbedre
fedtabsorptionen hos patienter med kræft i bugspytkirtlen og EPI.⁹
Pancreatin har i undersøgelser vist øget overlevelse hos patienter med kræft i bugspytkirtlen.¹⁰

Undersøgelser med pancreaskræft
En retrospektiv analyse så på overlevelse blandt patienter med bugspytkirtelkanal adenocarcinoma (PDAC) ved hjælp af ICD-10 kodning hos patienter registreret mellem januar 1998 og september 2015. Patienter, der havde fået pancreatin, blev sammenlignet med dem, der ikke var blevet behandlet for EPI. I alt 807 PDAC patienter blev behandlet med pancreatin og blev matchet med 807 ikke-pancreatin-behandlede PDAC kontrol. Disse blev fulgt i gennemsnit 371,8 (median 193) dage.¹⁰

Baseret på data fra Roberts K, Pancreatology 2019; 19:114-121 10

Ernæringsmæssig intervention (pancreatin, kosttilskud eller henvisning til en kost) hos patienter med EPI på grund af kræft i bugspytkirtlen var forbundet med langvarig overlevelse.^{10, 11}

Effekten af ernæringsintervention
Dette var en retrospektiv analyse af patienter fra diagnose med opfølgning i op til 1 år (bugspytkirtel adenocarcinoma og neuroendokrine tumorer). Målet var at vurdere forekomsten af EPI og virkningen af ernæringsmæssig intervention på den samlede overlevelse. Af de 183 patienter, der blev observeret i analysen, var de fleste (83 %) palliativ kemoterapi, og 63% havde symptomer på PEI. Af de 79 (43%) patienter, der fik ernæringsmæssig intervention modtaget 93% pancreatin, 4% modtaget kosttilskud, og 4% blev henvist til en ernæringsekspert.¹⁰

• Ernæringsmæssig intervention (pancreatin, kosttilskud eller henvisning til en ernæringsekspert) var en væsentlig uafhængig faktor forbundet med længere overlevelse (10,2 måneder versus 6,9 måneder, p = 0,015)¹⁰
• Patienter, der fik ernæringsmæssig behandling, havde en større tolerance over for kemoterapi (65,8 % mod 50 %; p = 0,03)¹⁰

Vurdering af patienters ernæringsmæssige indtag af en ernæringsekspert er en vigtig del af EPI behandling hos patienter med kræft i bugspytkirtlen.^1,3

• Tilskud af omega-3 fedtsyrer i kosten bør overvejes hos patienter med kræft i bugspytkirtlen, da det kan undertrykke inflammatoriske processer, der er involveret i kræft-associerede kakeksi.³
• EPI kan forårsage mangler i fedtopløselige vitaminer som A, D, E og K, så tillægget af disse bør overvejes.³

Læs mere om behandling af EPI, dosering af pancreatin, og andre aspekter af EPI-behandling.

Cystisk fibrose er en autosomal irreversibel genetisk sygdom, der beskadiger udskillelsen af salt og bicarbonat fra epitelceller i mange dele af kroppen.¹ Dette påvirker væskeniveauet i åleceller og forårsager mange kliniske symptomer med særlig skade i åndedræts- og ernæringssystemet.¹ Fra bugspytkirtlen bliver sekretionen hård, tyktflydende og får en høj saltholdighed.² Dette blokerer frigivelsen af enzymer og fører til eksokrin pancreasinsufficiens (EPI).^2,3 Selv om behandlingen er fortsat med at udvikle sig i de senere år, er cystisk fibrose stadig forbundet med tidligere død.¹

Cystisk fibrose påvirker ca.¹ ud af 2.500 - 3.000 fødsler.² Man har i øjeblikket screening for cystisk fibrose ved fødslen i Danmark, så de fleste er diagnosticeret derefter.⁹

55-100% af patienter med cystisk fibrose har EPI til en vis grad,² og 85-95% har EPI, hvor man er blevet diagnosticeret før det fyldte 1 år. 80% af patienter med cystisk fibrose har svær EPI.³

Årsager
I cystisk fibrose, hård sekretion fra bugspytkirtlen vil føre til obstruktion i bugspytkirtlens ductus og EPI.¹ Den konstante reduktion af pancreasenzymer og bicarbonat i tarmen fører til malabsorption af fedtstoffer og proteiner. Disse forværres af nedsat gastrointestinale motilitet og øget mavesyre sekretion.¹ Desuden falder bicarbonatse sekretionen fra bugspytkirtlen, hvilket kan forårsage forsinket gastrisk tømning og gastroesophageal refluks.⁴

Ductal obstruktion er også forbundet med udviklingen af symptomatisk akut pancreatitis hos nogle få patienter med cystisk fibrose.¹

Patofysiologi
Cystisk fibrose er forårsaget af mutationer i genet på kromosom 7. Dette CFTR-gen styrer koder for cystisk fibrose transmembrane regulator (CFTR-protein).⁹ Proteinet er en ionkanal, en mikroskopisk kanal i cellemembranen. Proteinets opgave er at transportere klorid og natrium ud af celler på overfladen af blandt andet slimhinder i luftvejene, i svedkirtlerne og i bugspytkirtlen (epitelceller).^2.4

Svækkelse af cellulær kloridtransport påvirker den intracellulære koncentration og har den virkning, at det reducerer volumen og øger viskositeten af de eksokrine sekreter i bugspytkirtlen.¹ Dette fører til obstruktion af bugspytkirtelkanalerne, ødelæggelse af acinære celler, fibrose og EPI.⁴

Den øgede viskositet og saltholdighed er til stede i mange organer ud over bugspytkirtlen, herunder lungerne, som forårsager andre symptomer på luftvejsinfektion med bronchiectasis.²

Risokoen for at udvikle EPI hos patienter med cystisk fibrose afhænger af de genmutationer, patienterne har.³ Generelt har langt de fleste to alvorlige genmutationer og udvikler derefter EPI.¹ Omtrent 10% af patienter med cystisk fibrose er bærere af en mild mutation, og viser derfor ikke symptomer på EPI, og har normal vækst.¹ Disse kan ikke desto mindre udvikle EPI´i voksenalderen.³

Fakta
Pancreatin forbedrer fordøjelsen og absorptionen af næringsstoffer.^3,4 Ikke desto mindre har undersøgelser vist, at 19% af børn med EPI og cystisk fibrose er under den mindste fraktil for vægt.^3,4 Dette kan skyldes ændringer i mave-tarm-pH, motilitet og transit, der forringer optagelsen af næringsstoffer.^3,4

Symptomer
EPI fører generelt til malabsorption og fordøjelsesbesvær.^2,5 For nogle spædbørn med cystisk fibrose kan amylase og lipase i modermælk kompensere for EPI.⁴ I så fald kan de opleve vægttab, efter at amningsperioden er overstået. Ældre børn kan kompensere for manglen på absorption af næringsstoffer ved øget fødeindtagelse på grund af øget appetit. På grund af infektioner som følge af sygdommen kan de dog opleve vægttab på grund af reduceret ernæringsmæssig optagelse.⁴ En lille del af patienter med cystisk fibrose (<10-20%) homozygotiske eller heterozygotiske for de mindre alvorlige mutationer kan have normal pancreasfunktion og vækst i hele barndommen.⁴ Disse kan ikke desto mindre udvikle symptomer på EPI i voksenalderen, sammen med tilfælde af pancreatitis.⁴

Steatoré er kendetegnet ved ildelugtende, fedtet afføring, og er normalt den mest almindelige kliniske manifestation af EPI.⁵ Steatoré kan efterfølges af mangel på fedtopløselige vitaminer: A, D, E og K, hvilket fører til osteoporose og andre komplikationer.³

Komplikationer
Komplikationer fra malabsorption kan have en progredierende negativ effekt på patientens helbred.^4,6,7 For mere information om dette emne, læs her om komplikationer af EPI.

Ved en diagnostisering
Der findes flere metoder til at diagnosticere EPI. Elastase-1 test, som er en indirekte test, er den mest almindeligt anvendte i klinikker.¹ Måling af fedt i fæces er en mere præcis metode, men bruges for det meste i forbindelse med undersøgelser, da det kræver akkumulering af al afføring 3-5 dage på en uge. Derudover er der direkte metoder, der er mere nøjagtige, hvilket man tager, hvis man er i tvivl om svaret, efter at have taget Elastase-1 test.¹

Spædbørn, der er diagnosticeret med cystisk fibrose bør måle vægt og højde hver måned. En direkte test for EPI skal udføres hver 4-6 måneder.

Man bør teste oftere, hvis patienten med cystisk fibrose ikke opnår den forventede vægtøgning eller har symptomer forbundet med EPI som steatorrhea.²

Minimum anbefalet hyppighed af vækstmål hos patienter med cystisk fibrose.²

Kilde: Stapelton et al. 2006.²

* Ugentligt, hvis klinikbesøg er hyppigere.

† Hvis væksten er stoppet, medmindre hver 3. måneed, indtil væksten stopper (Husk, at væksten i drenge med CF kan vare, indtil du er 20 år gammel)

% IBW: Procentdel af idealvægt

Kilde: APC Guidelines, 2015.

Behandling af EPI hos patienter med cystisk fibrose
Manglende behandling af EPI hos patienter med cystisk fibrose kan føre til:

• Reduceret vækst
• Forsinket pubertet
• Forringet lungefunktion
• Respirationsvigt
• Tidlig død

Pancreasenzym-substitutionsbehandling (pancreatin) er grundlæggende behandling hos patienter med EPI og cystisk fibrose.^9,11 Dette er for at modvirke malabsorption og fejlernæring, reducere steatorré og opnå regelmæssig vækst.⁴

Pancreatin-dosis i cystisk fibrose kan variere fra individ til individ, men for børn og voksne anbefales
500 - 3000 IE pr kg kropsvægt til et måltid.⁴
Alternativt kan der gives 2000 - 4000 IE for hver amning til spædbørn eller 120 ml
modermælkserstatning.²
Den maksimale dosis bør ikke overstige 10.000 lipaseenheder pr. kg legemsvægt pr. dag.²

For børn i skolealderen kan det være stigmatiserende at skulle tage en stor mængde kapsler til hvert måltid. Dette kan føre til negative konsekvenser for vækst og vægt. Konsekvenserne af dette bør derfor modvirkes ved at bringe dette op med patienter og forældre.⁴

Doser kan titreres baseret på vægtøgning og tarmsymptomer for at finde den laveste effektive dosis. Symptomer på malabsorption såsom mavesmerter, luft i maven, og afføringskonsistens er ikke indikationer for dosisjustering.²

Ud over panceratin bør kosttilskud af fedtopløselige vitamin A,D, E og K gives profylaktisk.²

Langvarig behandling og monitorering af EPI hos patienter med cystisk fibrose.²
Børn bør med jævne mellemrum vurderes for højde, vægt og hovedomkreds, fødeindtag, biokemiske analyser og en gennemgang af tarmfunktionen. Hos meget små børn bør fødeindtagelse overvejes oftere.⁹

Voksne kan tabe sig på grund af aldring, osteoporose eller kyfose. En gennemgang af fødeindtaget bør ske mindst en gang om året.⁹

Områder for ernæringsvurdering for patienter med cystisk fibrose:

Kilde: APC Guidelines, 2015.

Eksokrin pancreasinsufficiens efter pancreaskirurgi
Eksokrin pancreasinsufficiens opstår ofte efter pancreaskirurgi. Pancreaskirurgi er blevet en sædvanlig behandling af benign eller malign pancreassygdom. EPI oppstår hyppig hos patienter efter pancreaskirurgi. Alvorlighedsgraden af EPI afhænger af typen af kirurgi og graden af parenkym resektion. Pancreatisk enzym-erstatning (pancreatin) er førstelinjebehandling efter pancreaskirurgi.

Pancreaskirurgi – delvis eller total- er sædvanlig behandling efter pancreaskræft eller ved kronisk pancreatit. Dette er fordi det giver øget overlevelse efter kræft i bugspytkirtlen, og i nogle tilfælder kan øge muligheden for helbredelse. Nyere udvikling af organ-bevarende procedurer har ført til øget brug af kirurgi ved kronisk pancreatit, og andre mindre vanlige godartede pancreas sygdomme.^1,3

Selv om bugspytkirtelkirurgi forbedrer sygdomsprognosen, er det en stor og indgribende operation. Dette fordi den fører til postoperative komplikationer, og fordi den fører til en betydelig logistisk belastning på sundhedsvæsnet. Som regel bevares noget bugspytkirtelvæv for at oppretholde en vis eksokrin funktion. På samme måde vil det ofte medføre eksokrin pancreas insufficiens (EPI), specielt hos patienter som har gennemgået total pancreatomi og som ikke har nogen tilbageværende pancreasfunktion.^1,2

Epidemiologi for EPI efter pancreaskirurgi
Ca. 80 % af patienterne vil få eksokrin insufficiens efter pancreaskirurgi. Eksokrin funktion bedømmes efter operation i pancreas og vil variere i lyset af den underliggende sygdom og den kirurgiske procedure. Postoperativ EPI er vist hos 65% –80% af patienterne med kronisk pancreatit (CP), og hos 80% af patienterne med kræft i bugspytkirtlen.³

Hvordan pancreaskirurgi fører til EPI
Pancreaskirurgi forårsager anatomiske ændringer i bugspytkirtlen, samtidig som det er vanlig med ændringer i nærliggende organer (inklusiv galdeblæren, galdegangen og tolvfingertarmen), noget som fører til EPI. Omfanget af bugspytkirtelresektionen er en vigtig faktor for udviklingen af EPI - jo større reduktion i bugspytkirtlens parenkym, jo større er sandsynligheden for at udvikle EPI.⁴ Ved kirurgi efter Whipples procedure, ændres normal fordøjelsesfysiologi. Dette kan resultere i unormal frigøring af postprandial cholecystokinin (CCK), og det fører til reducert eksokrin
bugspytkirtelsekretion. Bugspytkirtelkirurgi vil også ofte forårsage asynkroni mellem tømming af chymus fra mavesækken og bugspytkirtelsektion i tyndtarmen, noget som fører til utilstrækkelig mængde af enzymer for at fordøje chymus når det passerer duodenum. Dette fænomen kaldes sekundær eksokrin insufficiens.⁴

Pancreaskirurgi kan også forårsage ændringer i pH i mavesækken og i duodenum, noget som kan påvirke denatureringen af pancreasenzymer, og dermed reducere enzymaktiviteten. Videre kan bugspytkirtelkirurgi, specielt Roux-en-Y-anastomose eller kirurgi i duodenum, også forårsage bakteriel overvækst på grund af mangel på mavesyre og ændret tarmmotilitet. Dette er en sædvanlig årsag til underernæring efter bugspytkirtelkirurgi.⁴

Faktorer som påvirker alvorlighedsgraden af EPI efter pancreaskirurgi
Alvorlighedsgraden af EPI afhænger af hvilken type kirurgisk procedure som bruges og omfanget af parenkymal resektion. Videre påvirker status for eksokrin funktion i bugspytkirtlen også graden af EPI. Nedenfor er en kort beskrivelse af disse faktorer: ³

Grad af parenkym resektion: 30-50% resektion i en ellers normal bugspytkirtel vil normalt ikke forårsage klinisk EPI. Men i nogle tilfælder kan også et mindre tab af pancreas parenkym føre til EPI. Dette som følge af en skadet bugspytkirtel, som ved pancreasatrofi, betændelse eller ductal obstruktion.³

Typer kirurgisk resektion:

Duodenektomi eller Whipple's metode: Den hyppigst anvendte bugspytkirtelresektion er duodenektomi eller Whipple's metode.⁵ Det udføres sædvanligvis for svulster som forårsager obstruktion i bugspytkirtlen, som forårsager varierende grad af EPI og endokrin insufficiens.³ Dette indebærer resektion af bugspytkirtelen, galdeblæren, galdegang og duodenum. Bugspytkirtelen, galdegangen og maven kobles derefter til tyndtarmen igen.⁵ Dette genopretter strømmen af sekretion fra pancreas, galde fra galdegangen og chymus fra maven - og genoprefter dermed fordøjelsesfunktionen (figur 1a).⁵ Studier rapporterer en højere grad af EPI ved Whipples metode sammenlignet med distal pancreatektomi (DP).

Distal pancreatektomi: Flertallet af patienterne har normal pancreas ductus i pancreas’ hovedet og krop efter DP og derfor relativt normal parenkym.⁵ (figur 1b). Som resultat er der mindre sandsynlighed for EPI efter distal pancreatektomi.³

Central pancreatektomi: Dette udføres ved godartede svulster for at bevare eksokrin og endokrin funktion i bugspytkirtlen. Patienter med central pancreatektomi kan udvikle EPI, afhængig af omfanget af resektionen.⁵

Total eller subtotal pancreatektomi: Det indebærer resektion af 90% –95% af parenkymet, og efterlader bare en lille del af bugspytkirtelen.⁵ Dette fører til at EPI for denne gruppe.³

Eksisterende EPI før resektion i bugspytkirtlen: Patienter med EPI før parenkym resektion vil have større sandsynlighed for vedvarende eller forværring af EPI efter resektion, bortset fra i nogetn sjældne tilfælde der obstruktion i bugspytkirtelen bliver lindret ved resektion.³ Figur 2 viser forholdet mellem EPI efter resektion og eksisterende parenkymskade og omfanget af pancreasresektion.

 

Symptomer ved EPI
Symptomerne på EPI er ofte de samme vi ser ved andre gastrointestinale sygdomme, noget som kan føre til at sygdommen ikke bliver diagnosticeret. Eksokrin pancresinsufficiens forårsager malabsorption og dårlig fordøjelse, noget som resulterer i forskellige kliniske symptomer. Dette kan også have en negativ effekt på den underliggende sygdom, og øge total sygelighed og dødelighed.^6–8 Læs videre om komplikationer ved EPI.

Hvem skal diagnostiseres for EPI efter pancreaskiurgi? ³
Patienter som har EPI før kirurgi har større sandsynlighed for at forværre EPI efter operation, med undtagelse af enkelte sjældne tilfælde med obstruktion i ductus der kan forbedres efter kirurgi.³

• Patienter som har normal parenkym (<50% resektion af bugspytkirtlen), behøver måske ikke at blive diagnostiseres, idet de ikke har symptomer.³
• Patienter som har parenkymal atrofi eller betændelse efter pancreasresektion vil normalt diagnostiseres for EPI-testing, selv i fravær af kliniske symptomer.³
• Et betydelig antal patienter udvikler anastomotiske strikturer i pancreas ductus efter Whipples operation eller central pancreatektomi. Disse patienter kan udvikle EPI senere.³

Behandling af EPI efter pancreaskirurgi
Erstatning af pancreasenzymer (pancreatin) er, afhængig af etiologi, standardbehandlingen ved EPI. Målet er at identificere de som har behov for erstatning af enzym tidlig, da symptomene på EPI ofte ikke blir tydelige før længere ud i sygdomsforløbet.³

Når EPI blir tidlig identificert og behandlet med pancreatin, er dette med til at reducere følger af underernæring, samt at den bidrager til at patienten opretholder kropsvægt og forbedrer den generelle livskvalitet.
Siden omfanget af EPI varierer mellem patienter, bør doseringen af pancreatin sættes individuelt (figur 3). Syreneutraliserende behandling anbefales som tillægsbehandling, særlig når man har steatoré efter opstart med pancreatin.^3,4

Figur 3: Terapeutisk algoritme for EPI hos patienter efter pancreaskirurgi.

FFQ:

Kvantificering af fækalt fedt ; C^1,3 ”mixed triglycerid breath-test”(MTB); U: enheder; PPI: Protonpumpehæmmere

Kliniske studier hos patienter efter pancreatektomi har vist effekt af høj dois lipase (75.000 enheder per måltid og 50.000 enheder per mellemmåltid) i behandlingen af EPI. Studieresultatene bekræfter effekten af Pancreatin, med øget koefficient for fedtabsorption (CFA) i den behandlede gruppe sammenlignet med en reduktion i placebogruppen. Det man så efter et års behandling var en signifikant øgning i kropsvægt og BMI fra baseline og en signifikant reduktion i daglig afføringsfrekvens og afføringsvægt (Figur 4)¹

• Studier har vist at de fleste patienter som udvikler EPI efter bugspytkirtelkirurgi er underbehandlede. Det er derfor vigtig med opfølging af patienten for at justere dosis af pancreatin i forhold til symptomer og fødeindtag.⁹

Vigtigt at huske: ^3,5

• Alvorlige pancreasresektioner skader ikke bare bugspytkirtelfunktionen, men også funktionen til hele øvre mave-tarmkanal. Dette kan føre til EPI som påvirker ernæringsstatusen og livskvaliteten negativt.
• Pancreatin-tilskud bør vurderes hos alle patienter med påvist EPI, uafhængig af etiologi.
• Hos patienter som har gennemgået bugspytkirtelkirurgi, kan pancreatin være indicert selv ved asymptomatisk EPI, fordi studier har vist at underernæring kan udvikle sig hos disse patier.
• Videre kan pancreatin også være effektivt hos patienter med kliniske tegn på malabsorption uden påvist EPI, fordi disse kan have sekundær eksokrin insufficiens.^3,5

Eksokrin pancreasinsufficiens (EPI) og fejlernæring forekommer i omkring 80% efter gastrokirurgi.⁴ Tidlig diagnose af fordøjelsesbesvær er vigtig efter mavekirurgi for at vurdere behovet for at behandle EPI.

Bugspytkirtelenzymer anbefales efter gastrokirurgi hos patienter med klar steatoré, vægttab eller symptomer på malabsorption.¹

Gastrokirugi, enten delvis eller total gastrektomi, udføres ofte ved behandling af mavekræft, blødende sår, polypper og perforeringer af bugvæggen.¹ Fejlernæring som følge af malabsorption er en almindelig komplikation efter mavekirurgi. Postoperativ fordøjelsesbesvær er forbundet med EPI og forekommer uanset hvilken type kirurgisk procedure der anvendes.¹

Selv om årsagerne og de underliggende mekanismer i EPI efter gastrokirurgi er relativt ukendte, tyder undersøgelser på en tæt funktionel interaktion mellem maven og bugspytkirtlen.¹ Den betydelige eksokrine pancreas tropisme, der opstår efter gastrektomi menes at øge amylase og trypsin og reducere lipase i bugspytkirtlen.¹

Desuden forårsager både delvis og total gastrektomi post-cibal asynkronitet mellem gastrisk tømning og udledning af galde og pancreasenzymer i tyndtarmen.¹ Denne forstyrrede koordinering mellem sekretoriske og motoriske funktioner fører til reduceret endogene stimulering af pancreas, hvilket resulterer i reducerede intraluminale pancreasenzymer; utilstrækkelig interaktion mellem pancreasvæsker og næringsstofferne i chymus; samt reduceret kontakttid for fordøjelsen af næringsstoffer - alt dette fører til fejlernæring.

Andre mulige foreslåede mekanismer omfatter reduceret gastrin, øget cholecystokinin, forsinket postprandial pancreas polyptid response og denervering af bugspytkirtlen.¹

Nylige undersøgelser viser også en øget forekomst af postoperativ EPI efter fedmekirurgi; Men disse symptomer på EPI falder ofte sammen med konsekvenserne af gastrisk bypass, hvilket gør en diagnose vanskelig.²

Gastrokirurgi forringer både den eksokrine og endokrine funktion i pancreas - hvilket fører til primær og sekundær EPI. Omkring 70% af patienterne, der gennemgår delvis gastrektomi og næsten alle patienter, der gennemgår total gastrektomi, udvikler EPI efter operationen.¹

Symptomer på EPI efter gastrokirurgi omfatter steatoré, vægttab, fordøjelsesbesvær og malabsorption.^1,2

Diagnose af EPI efter gastrokirurgi

Diagnose af EPI efter gastrokirurgi er normalt lavet på grundlag af symptomer og vurdering af pancreasfunktionen. Den mest almindeligt anvendte test i Danmark for dette er fækal elastase-1 test, da det er mindre invasivt for patienten.³

Udvidet pancreasfunktionstest anvendes, hvor der er tvivl om førstelinjetesten. Tilgængelige tests er endoskopisk sekretionstest, c13 blandet triglycerid vejrtrækningstest og sekretion MRI.³

Behandling af EPI efter gastrokirurgi

Figur 1. Algo rytme af EPI behandling efter gastrokirurgi. Pancreatin er standardbehandling for EPI, uanset underliggende sygdom. Behandlingsmål på EPI er at forhindre malabortion og underernæring, Pancreatin bør derfor indtages med måltid, således at enzymaktiviteten i duodenum er tilstrækkelig til at genvinde fordøjelsen.1

se behandlingsalgoritmen for behandling af EPI efter gastrokirurgi i figur 1.⁴

FIGUR 1

• Pankreatin i kombination med en tilpasset højenergi kost opdelt i seks til otte måltider om dagen kan forbedre postoperativ ernæringsmæssige status og symptomer hos patienter efter gastriosurgery.¹
• Den anbefalede dosis pancreatin er 50.000-75.000 IE lipase per hovedmåltid og 25.000 IE lipase med små måltider eller snacks. Men, pancreatin doser bør justeres individuelt baseret på sværhedsgraden af sygdommen.⁵
• Deter ingen andre dosering regimer for patienter efter gastrokirurgi; Pancreatindoser bør justeres individuelt. Der er ingen lineær sammenhæng mellem Pancreatindosis og symptomerne på fordøjelsesbesvær.¹
• Hvis steatorhea ikke forbedres med den foreskrevne Pancreatin dosering, patienter bør undersøges yderligere for at se, om der er interaktioner med andre ordinerede medicin.⁵
• Pasienter på Pancreatin bør overvåges regelmæssigt; Hvis symptomerne ikke forbedres med Pankratin, bør seponering af behandlingen overvejes. Hvis patienterne oplever symptomforbedring og forbedring af livskvaliteten, bør behandlingen fortsættes.⁵

Yderligere behandling

Hovedformålet med pancreatin behandling er at genoprette lipase aktivitet i tyndtarmen. Lipase, er ofte inaktiveret af mavesyre og proteaser. Efter total gastrektomi har du ingen produktion af mavesyre, men efter delvis gastrektomi kan du stadig udskille en vis mængde mavesyre. Derefter bør syreabsorberende lægemidler som H2-antagonister og protonpumpehæmmere betragtes som yderligere behandlinger hos disse patienter.¹

Andre ernæringsmæssige mangler forbundet med gastrektomi

Maven har en vigtig rolle i forhold til B12 absorption i terminalen ileum. Derfor vil delvis gastrektomi reducere denne funktion, og ved total gastrektomi vil det helt ophøre , hvilket forårsager vitamin B12-mangel. Derudover forekommer jernmangel ved "duodenumbypass". Ud over Pancreatin skal patienter efter gastrokirurgi / gastrektomi behandle vitamin B12 og jern slud.¹

Anmeldelser før Pancreatin behandling

Malabsorption er almindelig hos de fleste patienter efter gastrisk kirurgi. Dette kan skyldes flere komplekse faktorer, der skal undersøges, før behandling med pancreatin. Her er nogle af disse faktorer:⁶

• Symptomene på malabsorption kan skyldes bakteriel overvækst i tyndtarmen (SIBO). Dette er almindeligt efter gastrokirurgi, og er resultatet af mangel på mavesyre. Bakteriel overvækst svækker tarmabsorptionen, hvilket resulterer i steatoré.¹ Dette kan behandles med korrekt brug af antibiotika⁶
• Operationer, såsom Polya (gastrojejunal) eller Roux-en-Y anastomose, som forårsager bypass af duodenum, kan føre til forstyrret synkronisering mellem bugspytkirtel og cymus passage⁶
• I nogle typer gastrokirurgi fjerner man en stor del af maven. I disse tilfælde kommer mad hurtigere ind i tyndtarmen end normalt, og Pancreatin-kapslen kan passere ind i tyndtarmen uden at blive ordentligt blandet med mad.⁶

Hos nogle patienter kan gastrisk tømning blive så langsom, at enzymerne udsættes for mavesyre og dermed inaktiveres..⁶

Eksokrin pancreasinsufficiens (EPI) kan forekomme hos patienter med type 1- eller type 2-diabetes. En mindre almindelig type diabetes - type 3c - kan også være en konsekvens af EPI.¹ Ved type 1 eller 2 diabetes reduceres enzym- og/eller bicarbonatsekretion direkte i bugspytkirtlen. Nedsat eksokrinfunktion er dog i de fleste tilfælde mild til moderate og fører ikke til signifikant reduceret fedtabsorption.¹

Type 3c eller "exocrin diabetes" opstår sekundær til bugspytkirtelsygdom (herunder pancreatitis, kræft i bugspytkirtlen og cystisk fibrose) skader eller resektion.² Denne type diabetes har mere alvorlige symptomer på EPI, end det er tilfældet med personer med type 1-diabetes og type 2-diabetes.²

Epidemioligi
Forekomsten af EPI er højere i type 1 diabetes end i type 2 diabetes: 26%-57% vs 20%-36%, hhv.¹ Blandt patienter med diabetes udgør type 3c-diabetes 5-10% af tilfældene i den vestlige verden.²

Årsager
Ved type 1- og type 2-diabetes kan enhver svækkelse af de langerhanske øer også påvirke bugspytkirtlens eksokrinefunktion negativt og derfor forårsage EPI. Medvirkende faktorer omfatter bugspytkirtel atrofi, vaskulosculia og neuropati, der tilsammen reducerer fordøjelsessystemets enzymsekretion. Derudover kan akut hyperglykæmi forringe bugspytkirtlens kapacitet.¹¹ Ætiologierne af type 3c diabetes omfatter kronisk betændelse i bugspytkirtlen (76%-79%), kræft i bugspytkirtlen (8%-9%), arvelig hæmokromatose (7%-8%), cystisk fibrose (4%) og ved bugspytkirtel resektion (2% -3%).² Alle disse betingelser er forbundet med EPI af forskellige årsager.²

Patofysiologi
EPI-komplikationer som følge af type 1-diabetes og type 2-diabetes.¹⁰

Autoimmun destruktion af de insulinproducerende celler på Langerhanske øer i bugspytkirtlen efter type 1 diabetes, kan også have en effekt på den eksokrine bugspytkirtelfunktion. Dette kan resultere i:¹¹

• Negativ effekt fra højt glukagonniveau.
• Vaskulære skader
• Nedsat enteropankreatisk refleks på grund af autonom neuropati
• Akut hyperglykæmi ved type 1- og type 2-diabetes kan svække den eksokrine pancreassekretion.

Reduktioner i størrelse og ændringer i bugspytkirtelmorfologi og histologi er blevet observeret hos patienter med diabetes på grund af atrofi, fedtindførslen og forkalkningen. Atrofi er mere udtalt i type 1 end i type 2 diabetes.²
EPI forbundet med diabetes er normalt milde til moderate og derfor normalt ikke fører til steatoré.¹

Diabetes type 3c
Patofysiologien af type 3c diabetes adskiller sig fra type 1 og type 2 diabetes, hvilket gør patienter særligt modtagelige for postprandial hyperglykæmi. De vigtigste patologiske egenskaber er:¹

• Mangel på insulinsekretion
• Utilstrækkelig udskillelse af polypeptid i bugspytkirtlen (hovedsagelig fra bugspytkirtlen), som kan forhindre eller reducere undertrykkelsen af postprandial glukoseproduktion i leveren
• Nedsat sekretion af inkretinhormonerne, som spiller en vigtig rolle i reguleringen af blodsukkeret efter måltiderne.

Nedsat glukagonsekretion sammen med EPI, og en funktion, eller forbedret perifer insulinfølsomhed, kan føre til episoder af hypoglykæmi.

Fakta
Pancreatin kan bruges til mennesker med diabetes, og påvirker ikke diabeteskontrol.³

Symptomer
EPI kan være svært at opdage, fordi symptomerne ligner andre gastrointestinale sygdomme.⁴ EPI forårsager malabsorption og fordøjelsesbesvær.^1,5 resulterer i symptomer på steatoré. Denne betingelse er kendetegnet ved ildelugtende, fedtrig afføring, og er den mest almindelige kliniske manifestation af EPI. Steatoré forekommer normalt ikke før langt ind i sygdomsforløbet.¹ Men, steatoré er relativt almindelig i diabetes, af andre årsager end bugspytkirtelsvigt - det kan være forårsaget af bakteriel overvækst i duodenum. Så steatoré udløses ikke nødvendigvis af EPI hos patienter med diabetes.¹

Komplikationer
Komplikationer på grund af malabsorption og underernæring kan påvirke patientens livskvalitet, påvirke resultatet af underliggende sygdomme, samt stigende sygelighed og dødelighed.^5,7,8 Hvis du vil læse mere om dette, så læs EPI og komplikationer.

Diagnose af EPI i diabetes
Diagnosticering af type 3c diabetes.⁹
Kriterier for diagnosticering:

• Dokumenteret EPI (i henhold til elastase-1 test eller direkte funktionstest)
• Sygdom opdaget ved billeddiagnostik (endoskopisk ultralyd, MRI, CT)
• Fravær af type 1 diabetes relaterede autoimmune markører Svagere kriterier:
• Nedsat betacellefunktion (f.eks. HOMA-B, C-peptid/glukoseforhold)
• Fravær af overskydende insulinresistens (f.eks.
• Nedsat incretionssekretion (f.eks.GLP-1, pancreas polypeptid
• Lave serumniveauer af lipidopløselige vitaminer (A, D, E og K)

Diagnose af EPI i diabetes
Problemer med fedtabsorption hos patienter med diabetes kan påvirke glukosemetabolismen, hvilket igen kan føre til variabel glykæmisk kontrol. ³ Der findes flere metoder til diagnosticering af EPI. Indirekte metoder som fækal elastase-1 (FE -1) er den mest brugte test.¹

Omkring en ud af fire patienter med type 1 eller type 2 diabetes har gastrointestinale symptomer, herunder steatoré, så dette er ikke nødvendigvis et symptom på EPI hos patienter med diabetes.¹⁰ Personer med diabetes og symptomer på EPI bør fækal elastase-1 niveau testes. Hvis FE-1-niveauet er lavt, bør der udføres yderligere undersøgelser såsom CT-scanning eller endoskopisk ultralyd i bugspytkirtlen for at bekræfte PEI.³

Behandling
Medicinsk standard behandling af type 3c og type 2 diabetes er normalt ens. Der er dog en større hyppighed af EPI hos patienter med type 3c diabetes. ^1,2 Panchoratin har en positiv indvirkning på EPI symptomer hos diabetespatienter, og et par små undersøgelser viser, at pancreatin kan være gavnligt i forhold til glykæmisk kontrol. ¹⁰ Ud over at øge insulinsekretionen samt forbedringer i postprandial glukoseniveauer, har bugspytkirtlen vist reduktion i hyppigheden af hypoglykæmiske episoder. Pancreatin givet i 6 måneder kan forbedre postprandial glukose niveauer i plasma og graden af glykosyleret hæmoglobin hos patienter med diabetes og kronisk betændelse i bugspytkirtlen. ³ Læs mere her om behandling af EPI med pancreatin, dosering af pancreatin, og andre aspekter af EPI behandling.

Eksokrin pancreasinsuficiens (EPI) er en tilstand med mangel på eksokrine pancreasenzymer, hvilket resulterer i malabsorption og fordøjelsesbesvær.² Det er dokumenteret, at EPI er forbundet med bugspytkirtelsygdomme som akut og kronisk betændelse i bugspytkirtlen, cystisk fibrose, kræft i bugspytkirtlen osv. Men der har også været en øget forekomst af sygdomme uden for bugspytkirtlen såsom cøliaki (CD) og inflammatorisk tarmsygdom (IBD) .^1,2

Cøliaki er en immunmedieret lidelse, der primært påvirker tyndtarmen. Skader på tyndtarm udvikler sig gradvist fra normal morfologi til klar total atrofi med hyperplasi. Dette forringer tarmens absorptionsevne, hvilket resulterer i diarré, malabsorption og relaterede systemiske ændringer.² Selv om det er almindeligt anerkendt, at cøliaki kan være til stede uden mave-tarmsymptomer; så er diarré stadig det mest udtalte symptom. Cøliaki er forbundet med EPI; mens forekomsten af svær EPI hos patienter med cøliaki ikke er så hyppig, ser man på den anden side oftere mild til moderat EPI hos patienter med cøliaki.³

Undersøgelser har vist, at patienter med inflammatorisk tarmsygdom har en øget forekomst af EPI.² IBD- herunder Crohns sygdom og colitis ulcerosa - er en tilstand med kronisk tilbagevendende betændelse i tarmen. Dette er resultatet af en afvigende og vedvarende immunrespons på mikrober i tarmen, katalyseret af genetiske tilstande hos patienten.^4,5

Epidemiologi ved cøliaki, IBD sammen med EPI
Den samlede globale prævalens af cøliaki anslås til 1,4%. Hvis du kun tager personer, der er bekræftet med en biopsi, er forekomsten 0,7%. Den højeste prævalens er blevet rapporteret i Europa (0,8 %) og Asien (0,8%). Den laveste rapporterede prævalens er i Sydamerika (0,4%)⁶

Epidemiologi ved cøliaki, IBD sammen med EPI Den samlede globale prævalens af cøliaki anslås til 1,4%. Hvis du kun tager personer, der er bekræftet med en biopsi, er forekomsten 0,7%. Den højeste prævalens er blevet rapporteret i Europa (0,8 %) og Asien (0,8%). Den laveste rapporterede prævalens er i Sydamerika (0,4%)⁶

Eksokrin pancreasinsufficiens har en øget forekomst hos mennesker med cøliaki og er en kendt årsag til kronisk diarré. Undersøgelser udført på cøliakipatienter med vedvarende diarré har vist, at 15-30% EPI er blevet påvist med lav fækal elastase-1-test.^3,5

Epidemiologien af EPI hos patienter med IBD kendes ikke fuldstændigt. Tilbageholdenheden af cøliaki varierer afhængigt af patientens valg og de anvendte diagnostiske tests. En prospektiv undersøgelse anslog en prævalens på 14%-22% EPI hos IBD-patienter målt med fækal elastase-1-test, mens en anden undersøgelse med endoskopisk sekretionelt stimuleret test (EST) viste, at 58-80% af patienterne havde lave værdier af lipase. (Figur 1) . Risikoen for at udvikle EPI har vist sig højere hos IBD-patienter med løs afføring, hyppigere afføring, og som har udført kirurgi.^4,5

Figur 1: Prævalens af EPI hos patienter med IBD.⁶

Patofysiologi i cøliaki, IBD sammen med EPI
Cøliaki er resultatet af et samspil mellem genetiske faktorer (HLADQ2 / DQ8 serotype), miljømæssige faktorer (glutenindtag) og immunologiske faktorer (strukturelle skader på tarmslimhinden).² Eksokrin pancreasinsufficiens hos patienter med cøliaki vil normalt være multifaktoriel. Mulige faktorer, der fører til cøliaki-medieret EPI: ³

• Kontrol af bugspytkirtelfunktionen på grund af anormal reaktion på intraluminalensaktivitet.
• Nedsat frigivelse af cholecystokinin, hvilket fører til asynkronitet mellem gastrisk tømning, frigivelse af pancreas enzymer og galdeblære sammentrækning.
• Højere niveauer af plasma peptid YY - et hormon peptid med dyb hæmmende virkning på mavesyre sekretion, gastrointestinale motilitet og bugspytkirtel enzym output

Ovenstående abnormiteter sammen med atrofi kan føre til reduceret enzymproduktion i bugspytkirtlen med efterfølgende steatoré.³

Ætiologien af IBD er stadig ret ukendt. Forskning peger på genetiske faktorer, det ydre miljø, tarmens mikrobielle flora og immunrespons i IBD's patogenese.⁷

Symptomer på EPI
Eksokrin pancreasinsuficiens fører til en række symptomer afhængigt af sværhedsgraden:²

• Steatoré (ildelugtende, fedtet afføring)
• Mavesmerter
• Flatulens
• Vægttab
• Fejlernæring

Symptomerne på EPI ligner ofte dem, vi ser i andre gastrointestinale sygdomme, hvilket kan føre til, at sygdommen ikke diagnosticeres. Steatoré, som er det mest udtalte symptom på EPI, kommer ofte i et sent stadium af sygdommen.

Eksokrin pancreasinsufficiens er også forbundet med mangler på fedtopløselige vitaminer (vitaminerne A, D, E og K), magnesium, calcium og essentielle fedt- og aminosyrer.⁹

Komplikationer af EPI
Komplikationer fra malabsorption og fejlernæring kan have en negativ effekt på patientens livskvalitet og kan påvirke underliggende lidelser samt fremskynde sygelighed og dødelighed.^10,11
Læs mere her om komplikationer af EPI.

Diagnose af EPI
Der er flere tests til rådighed til at diagnosticere EPI. Disse kan nemt opdeles i direkte og indirekte.

Indirekte test vurderer følgevirkningerne af EPI- ved at måle fedtindholdet i afføringen eller niveauerne af fækal elastase-1 (kun anvendes i studiesammenhænge). Elastase-1 er den mest udbredte test i dag, fordi det er billigere og lettere at udføre i forhold til direkte funktioner i bugspytkirtlen.

Direkte test viser bugspytkirtel enzymproduktion direkte. Selvom de har bedre specificitet, udføres de mindre i klinikken, fordi de er invasive, tidskrævende og dyre at udføre. Desuden viser de ikke sammen reaktionen på pancreatin behandling, såvel som at de ikke er standardiserede.²

Asiater med cøliaki har ofte diarré (som ikke er relateret til EPI). Dette kan sænke koncentrationen af fækal elastase-1 og derfor give et falsk positivt testresultat.⁴ Desuden kan de kliniske symptomer på IBD overskygge andre bugspytkirtelsygdomme; derfor bliver diagnosen bugspytkirtelsygdomme i IBD vanskelig. På grund af dette, er det vigtigt at grundigt undersøge IBD patienter med symptomer på bugspytkirtelsygdom at udelukke andre bugspytkirtelsygdomme.⁴

Behandling af EPI hos pasienter med cøliaki og IBD
Som med andre årsager til EPI, pancreatin er også den førstelinje behandling i cøliaki og IBD-medieret EPI. Pancreatin kompenserer for manglen på enzymsekretion. Pankreatin bør tilpasses mellem sygdommen sværhedsgrad og patientens behov. Pancreatin-behandling har vist god effekt på symptomlindring hos EPI patienter med cøliaki og IBD.^3,5,8

Fordøjelsesenzymer, der behandler symptomer på EPI, kan desuden bidrage til den enzymatiske nedbrydning af gluten, som ellers metaboliseres dårligt og kan udløse det underliggende immunrespons, hvilket fører til cøliaki.

En prospektiv langtidsundersøgelse evaluerede effekten af pancreatin hos cøliakipatienter med diarré og lav fækal elastase-1. Det viste at pancreatin førte til symptomlindring. Langtidsdata tydede også på, at pancreatin kunne stoppes hos en betydelig andel af patienter, når symptomne er forbedret. (Figur 2)³

Vigtigt:^3,5

• Eksokrin pancreasinsufficiens er en fælles og ofte udiagnosticeret klinisk tilstand relateret til lidelse i bugspytkirtlen eller udenfor. Det har potentielt skadelige virkninger såsom malabsorption, der fører til underernæring.^3,5
• Tidlig diagnose af EPI giver dig mulighed for at starte behandlingen, før der opstår mere alvorlige komplikationer.^3,5
• Substitutionsbehandling i bugspytkirtlen har vist sig at give symptomforbedring hos patienter med cøliaki og IBD patienter, der har diarré og lav fækal elastase-1.^3,5

Flere sygdomme som kronisk pancreatitis, kræft, crohns sygdom og traumer kan forårsage gastrointestinale (GI) kirurgi.^1,2 Afhængigt af operationstypen kan dette direkte eller indirekte føre til EPI.^4-6

Efter GI kirurgi og bugspytkirtelkirurgi, er EPI blevet påvist hos 80%.⁷

Efter total gastrektomi og duodenal pancreaticectomy, vil de fleste mennesker udvikle EPI.⁷ Ved operation efter kræft i bugspytkirtlen er EPI blevet påvist hos 80 % af patienterne.⁵ Pancreas resektion i hovedet af pankeras er forbundet med lavere EPI frekvens, og distal pancreaticectomy kan bevare bugspytkirtlen’s eksokrine funktion helt.⁶

Årsager
Med en større pancreas resektion, falder bugspytkirtlen’s udskillelseevne, herunder eksokrin sekretion. Patienten vil udvikle kliniske symptomer på EPI, afhængigt af patologi, type og omfang af resektionen.^4-6
Efter gastrokirurgi vil nogle patienter udvikle EPI i mere eller mindre grad.³ Hos patienter med mere alvorlige tarmsymptomer kan EPI føre til mavesmerter, steatorhea, vægttab og forringet livskvalitet.³ Delvis eller total gastrektomi kan føre til reduceret enzymproduktion i bugspytkirtlen efter et måltid,³ hovedsagelig på grund af asynkron mellem gastrisk tømning og frigivelse af galde- og pancreasenzymer i tyndtarmen (postcibal asynkroni), men også denerversion af bugspytkirtel efter vagotomi.^4.6 Pancreas-galde bypass fører til total asynkroni.⁶
Omfattende intestinale resektioner fører også til endogen stimulation og postcibal asynkronitet.^4.6 Tilpasning af mave-tarmkanalen efter omfattende resektion af tyndtarmen fører til kompenserende stigninger i udskillelsen af gastrin og pentagastrin i plasma. Det antages, at dette påvirker størrelsen og sammensætningen af bugspytkirtlen.⁶ Desuden kan bakteriel overvækst forårsage for tidlig enzymforringelse.⁶

Patafysiologi
Kræft i bugspytkirtlen og kronisk betændelse i bugspytkirtlen vil ofte forårsage kirurgi i bugspytkirtlen.⁵

Somme tider vil alvorlige sår, der ikke er i stand til at blive behandlet medicinsk resultere i kirurgi.⁶ Kirurgisk galde-bypass, som også fjerner en del af maven, er en procedure, der anvendes til behandling af svær fedme.⁶

Tarmresektion bruges til behandling af Crohns sygdom, tumorer, iskæmi og traumer. Kirurgisk galde-bypass forårsager også nedsat funktion af tyndtarmen.⁶

Symptomer
EPI fører til malabsorption og fordøjelsesbesvær, som forårsager vægttab, mavesmerter, træthed, diarré, steatoré og flatulens.^5,6
Steatoré karakteriseret ved ildelugtende, fedtet afføring, er et tegn på svær EPI.^6,7 Malabsorption af EPI, hvilket fører til steatoré, vægttab og underernæring, vil forårsage mangel på fedtopløselige vitaminer: A, D , E og K, mineraler og essentielle fedt- og aminosyrer.^5,7
Ved kirurgi, efter kronisk betændelse i bugspytkirtlen, vil et betydeligt antal opleve svær EPI og steatoré.¹

Komplikationer
Komplikationer fra malabsorption og fejlernæring kan have en negativ effekt på patientens livskvalitet og kan påvirke underliggende lidelser samt fremskynde sygelighed og dødelighed.^5,7
Læs mere om komplikationer af EPI.

Diagnose af EPI
Der er flere tilgængelige tests til diagnosticering af EPI. I klinikker bruges som regel den indirekte elastase-1-test, fordi den er enkel, overkommelig og ikke invasiv.⁶
Læs herfor mere information om diagnosticering af EPI.

Behandling
EPI efter operationen behandles på samme måde som EPI på grund af kronisk betændelse i bugspytkirtlen.⁷

Pancreaskirurgi: Sværhedsgraden af EPI kan variere, og derfor dosis af pankreatin bør individualiseres. Typisk, 50.000-75.000 enheder af lipase er påkrævet for hvert hovedmåltid.^8,9 Yderligere behandling med syning af reneutraliserende lægemidler kan være påkrævet.⁶

Gastrokirurgi: Pancreatin efter gastrokirurgi bør overvejes i tilfælde af symptomer på malabsorption og steatoré, og vil ofte forbedre symptomerne. Pancreatin bør doseres individuelt baseret på symptomer. Den generelle anbefalede dosis er 50.000 lipase-enheder pr hovedmåltid,^8,9 men hvis kirurgi fører til hyppigere og mindre måltider, bør denne dosis reduceres.⁶

Resektion af tyndtarmen: I tilfælde af symptomer på EPI efter tyndtarmens operation anbefales behandling med pancreatin. Pancreatin bør doseres individuelt baseret på symptomer. Den generelle anbefalede dosis er 50.000 lipase enheder på hovedmåltidet,^8,9 men hvis tyndtarmkirurgi fører til hyppigere og mindre måltider, bør denne dosis reduceres. I ekstreme tilfælde kan der være behov for total parenteral ernæring. Andre behandlinger kan være antimotilitetsmidler til reduktion af tarmtransit, hypersecretative stoffer med mavesyre, antibiotika og/eller probiotika til undertrykkelse af bakteriel genvækst i tarmen og/eller rekombinant humant væksthormon for at forbedre tarmtilpasningen og dermed forbedre optagelsen af næringsstoffer.⁶

Læs mere om behandlingen af EPI med pancreatin, dosering af pancreatin og andre aspekter af EPI behandling.

Langvarig behandling og opfølgning for EPI hos patienter efter GI-operation
Efter operationen i bugspytkirtlen, bør alle patienter regelmæssigt undersøges for EPI og symptomer
som vægttab, diarré, steatoré og øget fedtindhold I fæces > 15 g / dag.³
I tilfælde af tarmresektion er behandlingen af ernæring kompleks og bør tilpasses individuelt.
Henvisning til en ernæringsekspert anbefales derfor.⁶

Inflammatorisk tarmsygdom (IBD) består af tarmsygdommene Chrons sygdom og colitis ulcerosa.¹ Genetiske faktorer, miljøpåvirkninger og tarmflora kan ligeledes føre til et unormalt immunrespons i tarmen.¹ Dette fører igen til betændelse i tarmen. IBD kan påvirke flere andre organer end tarmene.¹ Afvigelser i bugspytkirtlen på IBD er almindelige og kan føre til akut og kronisk pancreatitis, autoimmun pancreatitis og asymptomatiske pancreas-abnormiteter.^1,2 Patienter med IBD har øget risiko for at udvikle EPI. Denne risiko øges, hvis de har mindst tre afføring om dagen, løs afføring, og efter operationen.²

Epidemiologi
Eksokrin pancreasinsufficiens (EPI) er blevet påvist hos 21% af patienter med IBD ved hjælp af BT-PABA test, bentimomide test. Crohns sygdom påvises EPI ved lave elastase-1-niveauer set hos 14-30% af patienterne, og unormal fedtudstødning ses hos 17-35% af patienterne.³ I colitis ulcerosa er EPI blevet påvist i 22% målt med fækal elastase-1 niveauer ≤200 μg/ g, og 50% har bicarbonat og/eller enzymmangel.³

Årsager
Det er uklart, hvorfor pancreassekretion er reduceret med IBD.² I Crohns sygdom kan det skyldes underernæring eller betændelse og/eller ardannelse i tarmvæggen. Direkte skader på bugspytkirtlen kan også være en medvirkende faktor.²

EPI er også blevet påvist hos patienter med IBD uden kliniske symptomer. Denne type EPI betragtes som forbigående for nogle af patienterne.¹

EPI kan også være et symptom på kronisk betændelse i bugspytkirtlen hos patienter med IBD.^1,2 I de fleste af disse tilfælde er det en idiopatisk kronisk betændelse i bugspytkirtlen.¹ Undersøgelser tyder på, at denne type kronisk betændelse i bugspytkirtlen er en ekstraintestinal manifestation af IBD.¹

Patofysiologi
Den nøjagtige patofysiologi af EPI på IBD er ukendt. Mulige mekanismer af Crohn's sygdom er autoantistoffer i bugspytkirtlen (opdaget i omkring en tredjedel af patienterne), duodenal refluks og reduceret sekretorisk hormonproduktion.^2,3 Ardannelse eller betændelse kan reducere tarmhormon-sekretion, som kan reducere eksokrinfunktionen i bugspytkirtlen på grund af utilstrækkelig stimulation.³ I både Crohns sygdom og colitis ulcerosa er der set patologiske ændringer i bugspytkirtlen, som kan forhindre udskillelsen af fordøjelsesenzymer.^1,3

Symptomer
Som regel vil patienter med IBD have mild til moderat EPI uden kliniske symptomer som steatoré.³ Patienter med Crohns sygdom, som har reduceret absorptionskapacitet på grund af omfattende betændelser, resektioner i tyndtarmen, eller motilitetsforstyrrelser, kan dog udvikle symptomer.⁴ EPI fører til malabsorption og fordøjelsesbesvær, hvilket resulterer i symptomer så som: vægttab, mavesmerter, træthed, diarré, steatoré og luft i maven.^5,6

Steatoré forårsager ildelugtende, fedtet afføring, og er den mest almindelige kliniske manifestation af EPI. Dette kommer sent i løbet af sygdommen og er et symptom på svær EPI.^6,7 I Crohns sygdom kan mild EPI blive symptomatisk på grund af nedsat absorberende kapacitet.⁴

Komplikationer
Komplikationer fra malabsorption og fejlernæring kan have en negativ effekt på patientens livskvalitet og kan påvirke underliggende lidelser samt fremskynde sygelighed og dødelighed.^8-10 Læs mere her om komplikationer af EPI.

Diagnose
Der er flere metoder til rådighed til diagnosticering af EPI, med indirekte tests, der oftest anvendes i klinikker.⁶ Fækal elastase-1 test for bugspytkirtelfunktion er den foretrukne test. Dette skyldes, at det er let at tage for patienten, ikke invasiv og overkommelig.¹¹ 
Læs mere om diagnosticering af EPI.

Behandling
Selv om forekomsten af EPI er relativt høj med IBD, er der kun få kliniske data eller retningslinjer for brugen af pancreas enzymerstatningbehandling (pancreatin) hos disse patienter.³ Men det er blevet bevist i undersøgelser, at patienter med IBD, og samtidig symptomer på EPI, kan drage fordel af pancreatin.⁵ Læs mere her, om behandling af EPI med pankeratin, dosering og andre aspekter af EPI behandling.

Irritabel tarm syndrom (IBS) er en fælles tilstand, der er karakteriseret ved mavesmerter, ubehag, oppustethed, diarré og forstoppelse.¹ For de fleste mennesker forekommer dette episodisk, men for nogle er dette en kronisk tilstand.² En lille del af IBS-patienter har også symptomer forbundet med eksokrin-hormonmangel (EPI).¹ Dette kan skyldes kronisk betændelse i bugspytkirtlen,¹ som har nogle sammenfaldende symptomer med EPI.^1,3 Andre patienter kan også have udiagnosticeret cøliaki, mikroskopisk colitis og meget mere.² IBS er blevet påvist hos 37% af befolkningen.^1,2 EPI er blevet påvist hos 5-6% af mennesker med IBS.^1,3,4 Mange patienter med IBS og samtidig EPI er generet af diarréer, samt at der er flere fællestræk med disse to tilstande.² Dette understøttes af diagnostik, der viser skader på bugspytkirtlen hos nogle af disse patienter.¹ Læs mere her om årsagerne til EPI i cøliaki.

Patofysiologi
IBS' patofysiologi er ikke velkendt, men ændringer i den motoriske og sensoriske tarmfunktion og hjerneintestinaleakse er mulige forklaringer.² IBS kan også være et resultat af infektiøs gastroenteritis.² Der er dog vist lave fækal elastase-1-niveauer under 100 μg / g hos ca. 6% af patienter med diarré-dominerende IBS (D-IBS), hvilket indikerer svær EPI.¹ Dette tyder på, at bugspytkirtlen kan være årsag til IBS symptomer.¹

Symptomer
EPI fører til malabsorption og fordøjelsesbesvær med efterfølgende symptomer som vægttab, mavesmerter, træthed, diarré, steatoré og flatulens.⁵
Steatoré, karakteriseret ved ildelugtende og fede afføring, kommer sent i løbet, og er et symptom på svær EPI⁶. EPI med malabsorption og symptomer som steatoré, vægttab og underernæring fører til mangler i de fedtopløselige vitaminer: A, D, E og K, mineraler og essentielle fedt- og aminosyrer.^5.6
Mavesmerter og diarré er også symptomer på kronisk betændelse i bugspytkirtlen.^1,3

Komplikationer
Komplikationer fra malabsorption og fejlernæring kan have en negativ effekt på patientens livskvalitet og kan påvirke underliggende lidelser samt fremskynde sygelighed og dødelighed.^7-9
Læs mere her om komplikationer af EPI.

Diagnose af EPI
Der er flere metoder til rådighed til diagnosticering af EPI, men indirekte tests bruges for det meste i klinikker.⁶ Fækal elastase-1 test for bugspytkirtelfunktion er den foretrukne test. Dette skyldes, at det er let at tage for patienten, ikke-invasiv og overkommelig.¹⁰
Læs mere her om diagnosticering af EPI.

Behandling
Pancreatin har vist symptomforbedring i mavesmerter, afføringsfrekvens og afføringskonsistens hos patienter med IBS.¹¹
Læs mere om behandling af EPI og samtidig cøliaki.
Læs mere om behandling af EPI med pancreatin, dosering og andre aspekter af EPI-behandling.