Anafylaksi er en alvorlig og potentielt livstruende allergisk reaktion¹. Symptomerne kan vise sig inden for få sekunder eller minutter efter man har været i kontakt med det man er allergisk overfor – en såkaldt allergisk trigger eller et allergen. En anafylaktisk reaktion opstår, når kroppens immunsystem overreagerer på et ellers uskadeligt stof, f.eks. visse typer af fødevarer. Kroppen reagerer ved at frigive kemikalier, som skal beskytte den. Og det er denne reaktion, der kan fremkalde livstruende symptomer.

Genkend symptomerne

En anafylaktisk reaktion viser sig ofte ved, at man får det fysisk dårligt. Symptomerne viser sig inden for få minutter, og det er derfor vigtigt, at man bliver behandlet med det samme. Hvis der opstår en alvorlig allergisk reaktion, kommer det til udtryk ved følgende symptomer:

• Besværet/højlydt vejrtrækning
• Hævet tunge
• Hævelse/tæthed i halsen
• Hævet ansigt/læbe/øjenlåg
• Svært ved at tale og/eller hæs stemme
• Hvæsende eller vedvarende hoste
• Bevidstløshed eller ildebefindende
• Eller når små børn bliver blege eller slappe

Dette er ikke en komplet liste over symptomer.

Ting, der typisk udløser en anafylaktisk reaktion¹:

Mad
F.eks. jordnødder, hasselnødder, pekannødder, æg, soja, fisk, skaldyr, hvede eller mælk. Mere end 30 % af alle alvorlige allergiske reaktioner er udløst af fødevareallergener

Insektgift
F.eks. fra bier, hvepse, gedehamse eller humlebier. Mere end 3 % voksne og 1 % børn oplever allergiske reaktioner ved insektgift.

Medicin
F.eks. antibiotika, narkosemidler eller smertestillende medicin.

Latex
F. eks. handsker, plastre eller kondomer.

Fysisk stress (f.eks. træning)
Forekommer yderst sjældent, potentielt i kombination med andre faktorer.

Andre årsager
Ikke-kendte allergener.

Hvordan behandle anafylaksi?
Man bør finde ud af hvad er, der udløser symptomer, og undgå det. Det er meget vigtigt at genkende tegn og symptomer på anafylaksi. Ved de første symptomer på anafylaksi, er det meget vigtigt at få en intramuskulær injektion med adrenalin for at undgå, at symptomerne udvikler sig¹. Efter indsprøjtningen skal patienten -eller nogen i nærheden- ringe 112.
Adrenalinindsprøjtningen bevarer blodgennemstrømningen og reducerer hævelsen, fordi den skaber en blodkarforsnævring, som øger blodtrykket. Derudover giver adrenalinen en afspænding i bronkierne, som gør det lettere at trække vejret.

Allergisk rhinitis undervurderes og underbehandles

• 74% af dem med vedvarende allergisk rhinitis har moderate til svære symptomer (n=392).¹
• 97% har to eller flere symptomer (fx næsestop og kløende øjne) (n=1,433).¹
• Op til 50% af patienterne med astma har også allergisk rhinitis.²
• 2 ud af 3 patienter har stadig ukontrollerede symptomer på trods af behandling med to eller flere forskellige lægemidler.³
• 13% af patienterne med ukontrollerede symptomer søgte læge fem eller flere gange det sidste år pga allergisk rhinitis.³

Behovet for at behandle hele symptomkomplekset
Flere behandlingsmuligheder giver ikke tilstrækkelig symptomlindring hos mange patienter. En undersøgelse af 990 patienter med allergisk rhinitis, rekrutteret af 161 praktiserende læger i Frankrig, viste at langt størstedelen af patienterne var symptomatiske, da de konsulterede en læge .⁴

Virkning af farmakoterapi på de forskellige allergiske stoffer rhinitis symptomer:

FARMAKOTERAPIENS EFFEKT PÅ DE FORSKELLIGE SYMPTOMER AF ALLERGISK RHINITIS

Tabel udarbejdet af Viatris baseret på reference 5

Patienter har stadig symptomer, selvom de bruger flere forskellige behandlingsmuligheder. En undersøgelse af 1.000 patienter med allergisk rhinitis i Storbritannien viste, at 70,5% af patienterne med moderate / svære symptomer havde haft mindst to lægemidler til behandling af deres allergiske rhinitis.⁶

Allergisk rhinitis og komorbiditet⁷
63% af mennesker med allergisk rhinitis har comorbide sygdomme. Den højeste forekomst er blandt dem over 65 år.

Andel af patienter med allergisk rhinitis med den mest almindelige comorbid sygdom:

• Astma: 43%
• Eksem: 32%
• Fødevareallergi: 29%
• Urticaria: 19%
• 37-42% af patienterne mener, at allergisk rhinitis forværrer den comorbide sygdom, der er anført ovenfor.

64-94% af patienterne har talt med en læge om deres comorbid sygdom.

Allergisk rhinitis og livskvalitet
Allergisk rhinitis påvirker mange aspekter af livet, herunder fritidsaktiviteter, søvn og arbejde eller skole, som kan bidrage til nedsat livskvalitet (QoL).¹

I en prospektiv, tværsnits international undersøgelse af 1.482 patienter med allergisk rhinitis og tilsvarende data fra 415 praktiserende læger og specialister, påvirkede allergisk rhinitis til en vis grad det daglige liv på ca. 80% af patienterne. 13% af patienterne oplevede moderate eller alvorlige virkninger på de daglige aktiviteter.¹

• 71% af patienterne rapporterede nuværende eller tilbagevendende symptomer fra næse og øjne, og en tredjedel af patienterne beskrev deres nuværende symptomer som moderat eller svær.¹
• Mere end 50% af patienterne rapporterede, at allergisk rhinitis havde en vis effekt på deres søvnmønstre i den sidste måned. Tidligere har dette vist sig at resultere i træthed i dagtimerne og nedsat kognitiv funktion.¹
• Søvn er signifikant mere påvirket hos patienter med svær allergisk rhinitis end hos mennesker med milde symptomer.¹
• Allergisk rhinitis havde en signifikant større indvirkning på sundhedsrelateret livskvalitet hos patienter med moderat / svær eller vedvarende sygdom sammenlignet med mild eller intermitterende sygdom.¹

Konsekvenser for sundhedssystemet
En undersøgelse fra Finland viste, at patienter med allergisk rhinitis besøgte læger i gennemsnit tre gange om året:⁷

• patienter med vedvarende allergisk rhinitis besøgte deres læger 3,5 gange om året sammenlignet med 2,4 gange om året for patienter med sæsonbetinget allergisk rhinitis. 48% af diagnoser stilles af praktiserende læger og 32% af ENT-specialister.
• I alt 13,2% af patienterne (n _ 235) havde besøgt en læge fem eller flere gange i det aktuelle kalenderår på grund af AR.³

Diagnosen af allergisk rhinitis er baseret på sammenhængen mellem patientenssygdomshistorie, allergisymptomer og allergitest.¹ Allergisk rhinitis kan være vanskelig at diagnosticere - især hvis symptomerne er vedvarende. En række andre tilstande kan have lignende symptomer. Blandt de forskellige diagnoser er forkølelse, ikke-allergisk rhinitis, næsepolypper, lægemiddelrhinitis og hormonel rhinitis.¹
Allergisk rhinitis kan udløses af flere forskellige allergener, og det er vigtigt at se sammenhængen mellem allergeneksponering og symptomer. Bortset fra den kliniske undersøgelse er patientens sygdomshistorie af stor betydning, når det drejer sig om at stille den korrekte diagnose. Behandlingsvalg har tidligere været baseret på symptomernes varighed og sværhedsgrad.¹ I de senere år er det blevet mere almindeligt at anvende en simpel visuel analog skala (VAS) til at vurdere symptomkontrol ved allergisk rhinitis og give behandling i overensstemmelse hermed.² Det kan være klogt at involvere patienterne i valget af behandling ved f.eks. at tage hensyn til deres præferencer og forventninger,³ at motivere dem til at tage kontrol over deres egen sygdom.

Medicinsk historie
Sygdomshistorien er vigtig for en korrekt diagnose af rhinitis og dens sværhedsgrad samt for det korrekte valg af behandling. Symptomer på allergisk rhinitis er ofte nysen, løbende næse, kløe og tilstoppet næse. Allergipatienter rapporterer ofte tilstoppet næse som det mest besværlige næsesymptom.⁴ En klinisk diagnose af allergisk rhinitis kan stilles, hvis en patient har to eller flere af de fire næsesymptomer med eller uden øjensymptomer i mindst en time hver dag.¹

Symptomer, der tyder på allergisk rhinitis
To eller flere af følgende symptomer i > 1 time hver dag:¹

• Løbende næse
• Nysen (især serienysen)
• Næseoverbelastning
• ± konjunktivitis (kløe, rødme, vandige øjne)

"Ensidig tilstoppet næse med blod eller pus" kan indikere tumor, fremmedlegeme, hævelse af næsen eller forkert sprayteknik ved hjælp af næsespray.⁵ Hvis det kommer fra begge sider, kan det skyldes forkert sprayteknik, andre inflammatoriske tilstande, blødningstendens, infektion eller hævelse i næsen.⁵ Delvis eller fuldstændigtilstoppet næse. Stramhed i begge næsebor skyldes sandsynligvis rhinitis, men næsepolypper og skæv næseseptum kan også være årsager. Ensidig nasal overbelastning skyldes højst sandsynligt en skæv næseseptum, men overvej også fremmedlegeme, andre polyppvarianter og tumor.⁵ Alvorlig skorpedannelse, især langt ind i næsen, er ikke et almindeligt symptom på rhinitis og kræver yderligere undersøgelse. Diagnosen kan omfatte kronisk bihulebetændelse og andre inflammatoriske tilstande (især hvis skorpedannelse er forbundet med blødning) eller kokainmisbrug. Lokale kortikosteroider forårsager sjældent skorpedannelse.⁵

Hoste, hvæsende vejrtrækning og åndenød kan forekomme med rhinitis alene, da bronchial hyperreaktivitet kan udløses af betændelse i de øvre luftveje. Sygdomme i øvre og nedre luftveje ses ofte samtidigt; 80% af astmatikere har også rhinitis.⁶ Det er derfor vigtigt at kontrollere, om patienten også har rhinitis, hvis patienten har dårligt kontrolleret astma. Kontrol af det ene organ påvirker kontrollen med det andet.⁶

Andre symptomer, som allergipatienter kan opleve, er:

• Snorken, søvnproblemer, snusen og ændret stemme
• Krydsallergi, patienten får symptomer, når han indtager visse frugter, grøntsager og nødder
• Træthed og kvalme forekommer ofte

Dette skal være tilstrækkeligt til at stille en klinisk diagnose af (eller udelukke) allergisk rhinitis. Det næste trin er at klassificere rhinitis (dvs. sæsonbetinget eller flerårig allergisk rhinitis), vurdere sværhedsgraden (mild eller moderat / svær) og definere symptomkontrol (dvs. velkontrolleret, delvist kontrolleret eller ukontrolleret).¹ Denne information kan findes under 'klassificering af allergisk rhinitis'.

Symptomer, der IKKE er forbundet med allergisk rhinitis:¹

• Ensidige symptomer (dvs. symptomer til stede i det ene øje eller næseboret)
• Tilstoppen næse alene
• Farvet, tykt slim
• Tykt slim, der flyder baglæns og / eller ingen sekretion fremad
• Smerte
• Tilbagevendende epistaxis (næseblod)
• Manglende lugtesans

Diagnostiske tests
Hudprikketest bruges ofte til at detektere en IgE-medieret allergisk reaktion i huden. Hvis det gøres korrekt, giver det høj grad af sikkerhed for, at man er sensibiliseret over for et specifikt allergen. En blodprøve, der måler koncentrationen af IgE-niveauer af specifikke allergener, kan også bruges til at bekræfte sensibilisering.¹

Test af hudplet
En hudprikketest udføres for at bestemme, om rhinitis er allergisk eller ikke-allergisk og har en høj negativ forudsigelsesværdi. Resultaterne skal fortolkes sammen med den medicinske historie.⁵ Forskellige allergener punkteres i huden med en lancet. Hvis patienten har en allergisk reaktion, bliver huden rød og svulmer op. Denne test kan udføres i alle aldersgrupper.

• En prikprøve udføres på underarmen.
• Du kan teste op til 25 allergener på samme tid.
• Et standardiseret testpanel med allergener kan omfatte timothy (græs pollen), birk, husstøvmider, skimmelsvampe, hår fra heste, hunde og katte.
• Huden er mærket med en tusch til at identificere de allergener, der testes.
• En dråbe allergenekstrakt dryppes på huden.
• Stik derefter allergenerne ind i huden med en lancet.
• Patienten må ikke tage antihistaminer og visse andre lægemidler inden testen.
• To kontroller er altid inkluderet for at sikre, at testen fungerer; en kontrol vil give en reaktion hos alle patienter (positiv kontrol), mens den anden ikke forårsager en reaktion (negativ kontrol).

Huden kan begynde at klø i løbet af få minutter og blive rød og hævet med en hvidlig blister i midten. Blisteren når sin maksimale størrelse inden for ca. 15 minutter og forsvinder igen inden for en time for de fleste mennesker.

En positiv hudprikstest antyder, at rhinitis skyldes allergier, men det er ikke sikkert; nogle patienter med en positiv hudprikketest oplever ingen symptomer ved eksponering for det relevante allergen.¹ Ingen reaktion på hudprikketesten (et negativt respons) indikerer, at patienten ikke er sensibiliseret over for det relevante allergen, eller at det relevante allergen var ikke inkluderet i testpanelet. Negativ respons kan også forekomme af andre grunde, f.eks. hvis patienten tager antihistaminer eller anden medicin (f.eks. potente kortisoncremer), der påvirker testresultatet. Derfor er det vigtigt, at resultaterne fortolkes sundhedspersonale med erfaring i allergitest. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt med en blodprøve for specifikt at måle IgE for at fortolke resultaterne.

Allergen-specifik IgE
Specifikke IgE-antistoffer mod allergener kan påvises og kvantificeres i serum. Der er over 600 forskellige allergener til sådan test. In vitro-test kan udføres på patienter med følsom hud, f.eks. atopisk dermatitis. Disse tests er dog dyre sammenlignet med hudprikprøver. Positive fund viser, at patienten er sensibiliseret over for det relevante allergen. Dette er stærkt korreleret med klinisk allergi, men ikke absolut. Et negativt fund udelukker ikke IgE-medieret allergi. Negative resultater på et allergipanel udelukker ikke allergier over for individuelle allergener, der er inkluderet i panelet.

Det valgte allergenpanel skal være baseret på patientens kliniske sygehistorie, som ved hudprikstest. Nøjagtigheden af immunassays varierer med det anvendte system og allergenets kvalitet. Det er en god forudsigelsesværdi (> 90%) for græspollen, træer, husstøvmider og katte, mens den er mindre nøjagtig for insekter, ukrudt, latex, hunde og skimmelsvamp. Hvis resultaterne er tvetydige, kan yderligere test udføres, f.eks. hudprik test og allergen provokation.

Allergen provokation
Nasal allergen provokation kan være en mulighed i nogle allergitest. Det pågældende allergenekstrakt børstes ind i næsens slimhinde i næseboret. Den potentielle reaktion observeres. Denne type test er ikke rutinemæssigt tilgængelig uden for specialiserede centre, og der er ingen standardiseret metode i dag.⁵

Rhinologisk diagnostik
Inspektion af næsehulen kan være nyttig til at finde andre årsager til næsesymptomer.⁵ Hvis der er behov for yderligere undersøgelse, kan måling af volumener i næsehulen og næsepassage være nyttigt.

Allergisk rhinitis (AR) er klassificeret efter to systemer, som IKKE må blandes; enten fra det traditionelle klassificeringssystem, eller fra hvordan ARIA organisationen klassificerer det.¹

Sæsonbetinget eller vedvarende allergisk rhinitis?
Det traditionelle klassificeringssystem kategoriserer sygdommen efter type allergen, enten til sæsonbetinget allergisk rhinitis (pollenallergi) eller vedvarende allergisk rhinitis (allergisymptomer året rundt).

• Pollenallergi er forårsaget af forskellige allergener (f.eks. græs og forskellige træarter). Varigheden af sæsonbestemt eksponering af allergen afhænger af geografisk placering og klimatiske forhold. Efter en regnbyge er der f.eks. mindre pollenallergener i luften, og mange oplever derefter mildere / ingen symptomer.
• Vedvarende allergisk rhinitis er forårsaget af allergener, der er til stede hele året, f.eks. husstøvmider, skimmelsvampe, kæledyr (inklusive hunde, katte, heste) eller visse erhvervsallergener (dvs. arbejdsspecifik). Det samme gælder pollenallergener i områder, hvor pollen er udbredt hele året.
• Patienter kan have både sæsonbetinget og vedvarende allergisk rhinitis. Du kan også have både allergisk rhinitis og ikke-allergisk rhinitis / vasomotorisk rhinitis (dvs. ikke IgE-medieret allergisk rhinitis).²

Periodisk eller vedvarende allergisk rhinitis?
ARIA klassificerer allergisk rhinitis i henhold til symptomernes varighed som enten periodisk eller vedvarende.¹

• En patient har periodisk allergisk rhinitis, hvis symptomerne vedvarer i <4 dage / uge ELLER mindre end 4 uger.
• En patient har vedvarende allergisk rhinitis, hvis symptomerne vedvarer> 4 dage / uge OG er til stede i> 4 uger.

Alvor
Allergisk rhinitis kan klassificeres som 'mild' eller 'moderat / svær'. Dette afhænger af virkningen symptomerne har på patienters fritidsaktiviteter, skole og arbejde.¹ Der er en tendens til, at sværhedsgraden af allergisymptomer måles mere efter graden af kontrol med symptomerne (se nedenfor).

Mild allergisk rhinitis
Allergisk rhinitis er klassificeret som mild, hvis ALT af følgende gælder

• Normal søvn
• Ingen indflydelse på daglige aktiviteter, sport, fritid
• Ingen indvirkning på arbejde / skole
• Symptomer er til stede, men er IKKE generende

Moderat/svær allergisk rhinitis

Allergisk rhinitis klassificeres som moderat / svær, hvis EN eller flere af de følgende punkter er til stede

• Søvnforstyrrelser
• Indvirkning på daglige aktiviteter, sport, fritid
• Indvirkning på arbejde / skole
• Irriterende symptomer

Langt størstedelen af allergipatienter, der ser en læge, har moderat / svær allergisk rhinitis.³

Allergipatienters vurdering af graden af symptomkontrol i forskellige typer behandling, er blevet et nyt mål inden for allergibehandling. Selvom begrebet symptomkontrol er velkendt inden for astmaområdet, har det nu også fået betydelig opmærksomhed inden for allergisk rhinitis.⁴ Der er forskellige spørgeskemaer til at definere graden af symptomkontrol, f.eks. "AR Control Test and Control of AR and Asthma Test" (CARAT), men disse er ret komplekse, tidskrævende at udføre og ikke tilpasset til brug i praksis. MACVIA ARIA (Contre les Maladies Chroniques pour un Vieillissement Actif - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) har anbefalet en simpel 10 cm visuel analog skala (VAS) som et godt og valideret værktøj til måling af symptomkontrol ved allergisk rhinitis.⁴

VAS (visuel analog skala)

Symptomkontrol defineres således ved hjælp af en visuel analog skala (VAS):

• Velkontrolleret allergisk rhinitis = VAS-score <2 cm (grøn) - målet er at komme til den «grønne zone» og blive der
• Delvist kontrolleret allergisk rhinitis = VAS-score ≥2 til <5 cm (gul)
• Ukontrolleret allergisk rhinitis = VAS-score ≥5 cm (rød)

Den seneste frigivelse fra MACVIA ARIA-retningslinjerne (kaldet AR klinisk beslutningsstøttesystem (CDSS - Clinical Decision Support System er også baseret på VAS.))⁵

Figuren er produceret af Viatris baseret på reference 5.

VAS: visuel analog skala; Anti H1: antihistamin; INCS: intranasalt kortikosteroid; MP-AzeFlu: Azelastin og fluticasonpropionat i en kombination af næsespray; SIT: sublingual eller subkutan immunterapi